Por: Henry Carhuatocto Sandoval, Magister en Derecho UNMSM.El 01 de julio del 2009, el jefe de la Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno de EsSalud, manifestaba que en la Red Asistencial Rebagliati, en el periodo 2008-2009, se determinó que fueron 138 los eventos adversos quirúrgicos RAR los que se presentaron. En ese sentido, para combatir dicha situación se sostiene que para implementar el Sistema de Notificación de Eventos Adversos (EA) y los Proyectos de Mejora de Seguridad del Paciente, se ha ejecutado diversas actividades y estrategias como es la elaboración y difusión del “Manual de Reporte de Eventos Adversos”, “Plan de Trabajo de Seguridad del Paciente y Reporte de EA 2008-2009”, “Guía de Comportamiento Médico ante un EA”, “Estudio de Incidencia de EA por Servicios en el HNERM y los CAS”, el que se sostiene se realiza todos los meses por profesionales médicos de la Unidad de Auditoria Médica y Control. Se agrega, además que como mecanismo para fortalecer la seguridad del paciente, se ha difundido la aplicación de las Buenas Prácticas de Atención, elaboración del Consentimiento Informado para Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas, actualizar las Guías de Práctica Clínica de atención, mejorar el registro del acto médico en las historias clínicas y reformular los Procedimientos de atención en el Modulo Pre Quirúrgico (Cfr, Carta No 301-OGCCI-OGyD-GRAR-EsSalud-2009). En ese contexto, parecía difícil poder pensar en que se dé graves errores en operaciones quirúrgicas de EsSalud pues se presumía que todo el sistema de salud funcionaba de manera adecuada en ese aspecto.
Sin embargo, el 04 de enero del 2010 fue hospitalizado el señor Jorge Villanueva Morales, paciente de 86 de años, en el servicio de emergencia del Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren por presentar un cuadro de pie diabético, con presencia de úlceras a nivel de talón y dorso del pie derecho y signos de infección. Luego de tres días, el 08 de enero del 2010 el paciente pasó bajo cuidado del servicio de endocrinología, desde ese día hasta el 23 de enero del 2010 ninguna nota médica por el servicio de endocrinología hace mención a lesiones o heridas en el miembro izquierdo.
El 22 de enero del 2010 se plantea por primera vez la posibilidad de amputación por mala evolución de la herida, persistencia de signos de infección y dolor. Ese mismo día la familia del paciente acepta que se le ampute la pierna derecha al paciente y se coordina con el traumatólogo de guardia y el Jefe de Cirugía para que el paciente ingrese a sala de operaciones para amputación supracondilla derecha. EsSalud afirma que “Inexplicablemente, con fecha 23 de enero del 2010, se llevó a cabo la intervención quirúrgica del paciente Jorge Villanueva a quien debía realizársele una amputación supracondilla del miembro inferior derecho, por presentar diagnóstico de Pie Diabético, amputándosele por error el miembro inferior izquierdo. Estos hechos obligaron a una intervención quirúrgico, que se llevó a cabo el 24 de enero del 2010 para la amputación del miembro inferior derecho, el que debió ser amputado inicialmente, causado un grave daño al paciente” (Cfr, Carta No 224-GCRH-OGA-ESSALUD-2010 y el Informe Técnico Legal de la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Sabogal de fecha 25.05.2010).
Ante la gravedad de la falta, la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Sabogal procedió a aplicar la sanción disciplinaria de Despido a los integrantes del equipo médico encargados de llevar a cabo la operación del señor Jorge Villanueva, por la comisión de la falta grave disciplinaria, comprobada de manera inmediata y evidente, en aplicación de lo dispuesto en el inciso a) del artículo 25 del TUO del Decreto Legislativo 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobado por D.S. No 003-97-TR.
La mencionada Oficina manifiesta que “la falta laboral por la cual se sanciona con despido a los involucrados, es una “falta grave flagrante”, sanción que es procedente, sin el requisito de preaviso, en aplicación del art. 31 del TUO mencionado, respecto de lo cual el Tribunal Constitucional, mediante sentencia recaída en el Exp. No 04622-2009-PA/TC, fundamento 6, señala: “debe tenerse presente que la exoneración del procedimiento previo de despido, previsto en la citada norma legal, sólo será viable si se configuran en el caso, dos supuestos: Primero, que la falta grave sea efectivamente flagrante; segundo, que ésta revista tal gravedad que haga irrazonable la posibilidad de concederle el derecho de defensa al trabajador,” habiéndose cumplido con calificar de flagrante a la falta cometida, y es de tal gravedad (amputar indebidamente una pierna de un paciente) que es irrazonable haberle concedido el derecho de defensa, tanto más cuanto que es indemostrable que el trabajador despedido haya actuado diligentemente.” (…) “Lo enunciado guarda consonancia con lo establecido en el artículo 7º del Convenio de la OIT No 158 que admite que se obvie el procedimiento cuando no sea razonable exigírselo al empleador”. En conclusión, “la exoneración del procedimiento de despido por falta grave flagrante es aplicable básicamente a las conductas que tienen vicios delictivos, como es el presente caso (…)” (Cfr, Informe Técnico Legal de la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Sabogal de fecha 25.05.2010).
Estas son las razones por las cuales los dos médicos cirujanos, y las tres licenciadas en enfermería, que intervinieron en distintos grados, en la amputación equivocada de la pierna del señor Jorge Villanueva, fueron despedidos por falta grave. Una medida disciplinaria poco frecuente en EsSalud (Seguro Social), que en el periodo 2005-2009 sólo ha sancionado a 27 médicos por falta de pericia en el acto médico y no observar los procedimientos establecidos conforme consta en la Carta No 224-GCRH-OGA-ESSALUD-2010. Empero, parece que la cifra antes citada no guarda relación con las quejas y reclamos presentados en el mismo periodo en EsSalud, que el 2005 fueron 1 130, en el 2006 fueron 4 561, en el 2007 fueron 25 440, en el 2008 fueron 59 660 y en el 2009 fueron 80 636. De esta manera, no obstante que las quejas y reclamos por los servicios médicos han creciendo, ello no ha implicado un número significativo de sanciones disciplinarias (ejemplo: llamada de atención, amonestación, suspensión o despido al personal médico implicado). Nuestra conclusión, es que en el futuro, las negligencias médicas graves deberán ser sancionadas ejemplarmente, siempre respetando el derecho a un debido proceso. En ese sentido, el caso del señor Jorge Villanueva es ya un caso emblemático, pues ha implicado la posibilidad de obtener una indemnización económica por la negligencia médica vía arbitraje, el establecimiento de beneficios médicos para reparar el daño así como la aplicación de sanciones administrativas ejemplares para los que la cometieron el error médico.
Sostenemos que la intensificación de la auditoria clínica hospitalaria así como el control de gestión y evaluación de los servicios médicos, es un tema pendiente en el sector salud, que no sólo elevaría los estándares de calidad del servicio médico sino también se ahorraría en costos por eventos adversos prevenibles. Recordemos que doctrina médica define a la auditoria clínica hospitalaria como un servicio cuya misión es contribuir al proceso de desarrollo y optimización de la calidad humana, técnica y administrativa de los servicios de atención a quienes acuden al hospital en búsqueda de la solución y consuelo a problemas o necesidades de salud, teniendo siempre presente que la razón de ser del hospital es el paciente. Así por ejemplo cuando si se ven las estadísticas del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público se descubre que los pronunciamientos sobre casos de negligencia médica vinculados al Hospital Edgardo Rebagliati fueron 05 en el 2005, 04 en el 2006, 06 en el 2007 y 06 en el 2008. Esta información debió ser procesada por una auditoría médica para determinar donde se deben mejorar los servicios médicos del citado nosocomio a fin de evitar casos de iatrogenia negativas en el futuro. Pensamos que una auditoria médica con su evaluación, análisis y mejoramiento continuo y sistemático de la prestación médica, enfocado principalmente en su organización, coordinación, proceso y resultado, es decisiva para garantizar una alta calidad de los servicios hospitalarios estatales y privados (sean fijos o ambulatorios). En ese sentido, la implementación de auditorías médicas, por parte de un órgano independiente de la estructura hospitalaria, que realice una evaluación de los fallos de la organización hospitalaria y recomiendo las acciones correctivas para mejorar el servicio es una necesidad imperiosa en la actualidad.
La superación de las condiciones que dan lugar a negligencias médicas y eventos adversos implica que los servidores de la salud se liberen de creencias y costumbres personales erróneas, y exceso de confianza en la implementación de normas técnicas y protocolos, que pasan desde lavarse las manos, la sensibilidad en el trato al paciente, hasta cumplir rigurosamente las directivas médicas establecidas para cada procedimiento. Empero, la organización de la estructura hospitalaria es la responsable de dar las condiciones para el funcionamiento óptimo y oportuno del servicio médico, procesando información sobre sus principales fallos, e invirtiendo recursos en investigaciones médicas y administrativas encaminadas a determinar sus causas y plantear acciones correctivas correspondientes. Esto último, no puede agotarse en la imposición de sanciones administrativas o penales al personal médico, y el pago de la reparación civil a la víctima del evento adverso, que son cuestiones coyunturales, sino ir a desentrañar las razones que dieron lugar a la producción del daño médico, y buscar minimizar dichos riesgos a fin de evitar nuevos hechos dañosos.
Una forma de lograrlo es que el personal médico, se acoja a procedimientos administrativos prémiales, vía los cuales notifique fallos del sistema hospitalarios, sin ser sancionados, si dicha información resulta relevante para evitar una situación critica, por ejemplo de diseminación de una infección nosocomial, y ello no obstante que el personal médico que notifico el hecho haya tenido responsabilidad, pues lo que se busca es resguardar un bien humano supremo como es la salud de los pacientes. La misma protección y reserva debe recibir el personal médico que notifica irregularidades en la ejecución de procedimientos médicos, y que pueden traer como consecuencias daños médicos. Es tiempo de complementar el régimen disciplinario con un derecho administrativo que premie los gestos y actitudes que pueden evitar fallos graves en el sistema hospitalario, mediante una estructura de supervisión del servicio médico, que se alimente con dicha información y tenga la libertad de implementar medidas correctivas oportunas y adecuadas.
La ausencia de fiscalización eficiente de los servicios médicos traerá consigo aumento de mortalidad, aumento de infecciones nosocomiales, aumento de reingresos, aumento de costos hospitalarios, aumento de demandas, aumento de problemas éticos, y rechazo del servicio por parte de los usuarios. En ese sentido, las campañas mediáticas de EsSalud, lanzadas para mejorar la imagen de sus hospitales, especialmente aquellos en los que ocurrieron negligencias médicas, son importantes para recuperar la confianza de la población, sin embargo, estas medidas son inútiles sino se consigue acreditar a los hospitales nacionales bajo estándares de calidad óptimos e implementar auditorias médicas periódicas encaminadas al mejoramiento continuo del sistema de salud. En ese orden de ideas, postulamos que la Defensoría del Paciente de EsSalud, se adscrito a la Defensoría del Pueblo, a fin de que con total imparcialidad atienda los reclamos y quejas de los pacientes, y en los casos que corresponda recomiende iniciar auditorias médicas.
La creación de una “Organismo de Supervisión de los Servicios Médicos” sería una posibilidad interesante de implementar, y la encargada de realizar auditorias médicas a raíz de denuncias de los pacientes por malos tratos o negligencias médicas, pero también para atender reclamos del personal médico sobre el funcionamiento del sistema hospitalario, tanto estatal como privado. En dicho proceso, la digitalización de las historias clínicas de los pacientes, y su sistematización en bases de datos interconectadas con todos los hospitales permitiría hacer más eficiente la atención de los pacientes pues se conocerían sus antecedentes médicos desde su admisión, algo especialmente importante en pacientes que ingresan en estado grave e inconscientes, y también importante para determinar responsabilidades administrativas, penales y civiles en caso de ocurrencia de negligencias médicas.
Por otra parte, la vigilancia de un organismo supervisor de los servicios médicos debe comprender el análisis de indicadores de calidad tales como quejas de los usuarios o familiares, oportunidad en la atención de citas de consulta, oportunidad en la atención de urgencias, oportunidad en la asignación de cama hospitalaria, oportunidad de la atención en cirugía programada, cumplimiento de los procedimientos de control de infecciones y medidas de bioseguridad, reingresos no programados por el mismo problema de salud (antes de las 72 horas), incidentes anestésicos, cancelación de cirugías por causas atribuibles a la institución, diagnostico de trauma en nacimiento, histerectomía de emergencia después del parto, sepsis neonatal, etc.
Recordemos que el literal g) del numeral 3 del artículo 15 de la Ley No 29414, establece que toda persona tiene derecho a recibir tratamiento inmediato y reparación por los daños causados en el establecimiento de salud o servicios médicos de apoyo; como ocurrió en el caso del señor Villanueva. En ese sentido, se supone que el sector salud debe establecer beneficios para los pacientes que sufren negligencias médicas y también para los casos en los que contraen infecciones nosocomiales en hospitales estatales y privados, tales como medicinas, tratamiento y una compensación económica.
También debería darse cumplimiento al numeral 2 del artículo 15 de la Ley No 29414, dictando el sector salud una norma que obligue hacer pública las estadísticas sobre infecciones nosocomiales y eventos adversos de los hospitales públicos y privados. Así, no basta que los Comités de Infecciones Intrahospitalarias del MINSA manejen de manera interna sus resultados sino que a través de la Dirección de Salud o las Direcciones Regionales de Salud, los hagan públicos junto con otros eventos adversos y también con las medidas correctivas del caso, todo lo cual debe ser expuesto en palabras y gráficos claros y sencillos, en lugares especialmente acondicionados en los hospitales y la página web de cada nosocomio, esto último de cara al gobierno electrónico que debe implementarse en el país.
Finalmente, la aplicación de la responsabilidad civil y penal a las negligencias médicas, deberían ser el último recurso en la búsqueda de una sistema de salud de calidad, sin embargo, parece ser que en ausencia de mecanismos de control eficaces para evitar eventos adversos, estas instituciones se han convertido en herramientas muy útiles para hacer reaccionar al sistema de salud, a fin de que tome el rumbo hacia una prestación médica de calidad. En ese sentido, hoy parece más sencillo: perfeccionar supuestos de responsabilidad civil objetivos para casos de daños médicos ocasionados por infecciones nosocomiales o defectos de utensilios médicos; crear un fondo de reparaciones de víctimas de iatrogenias, o incluso la consagración de un tipo penal por negligencias médicas, que la mejora integral del sistema de salud, cosa que es lamentable.
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