La influenza mató a 35 y se superan los 4 mil casos

Solo durante los feriados por Fiestas Patrias —desde el pasado sábado hasta ayer— se reportaron 737 nuevos casos confirmados de gripe AH1N1 en el país, según el informe del Ministerio de Salud (Minsa). De estos, 312 contagios se registraron en Lima y el resto en provincias (en Arequipa se han reportado 137 nuevos casos). Con ellos la cifra de contagios llega a 4.029.
El Minsa menciona también que en los últimos días seis personas murieron por este virus. Se trata de dos adultos y un niño en Lima, una mujer adulta en Puno, un niño en Tingo María y un anciano en Arequipa. Con ellos se eleva a 29 la cifra de muertes confirmadas por el órgano oficial.
Sin embargo, la cifra podría ser mayor. Según indicó el director regional de Salud de Arequipa, Miguel Alayza, solo en esa región hubo seis muertes por gripe AH1N1 confirmadas (dos madres gestantes, dos ancianos, un adulto y un adolescente). Además, ayer se reportó la primera muerte por esta enfermedad en la ciudad de Huancayo (Junín). Se trató de una mujer embarazada, cuyo hijo pudo ser salvado por los médicos del hospital El Carmen.
De ser así, extraoficialmente habrían sido 12 los fallecidos durante el feriado largo, y la cifra total sería de 35.
PRIMERO LA PREVENCIÓN

Distintas medidas para evitar más contagios se vienen adoptando en el país. Por ejemplo, en algunos penales de Lima se han restringido las visitas hasta nuevo aviso y previo acuerdo con los internos, según informó el Instituto Nacional Penitenciario (INPE).
En el penal Santa Mónica de Chorrillos (donde se ha confirmado un caso de influenza AH1N1) las visitas podrían reanudarse el 10 de agosto, luego de que fueran suspendidas el pasado 25 de este mes. En el penal Sarita Colonia del Callao las visitas se suspendieron el pasado 17 de julio y aún no se ha definido una fecha para que estas se reanuden.
El ministro de Justicia, Aurelio Pastor, anunció que esta medida podía extenderse a otros centros penitenciarios de Lima y el resto del país.
La restricción de visitas en los penales no es la única medida de prevención adoptada. El Gobierno Regional del Callao realizó recientemente trabajos de fumigación en los mercados de los principales asentamientos humanos del puerto, donde se concentra gran cantidad de gente y que podrían ser considerados focos de contagio.
También en provincias las autoridades vienen tomando cartas en el asunto. En Lambayeque, por ejemplo, el gobierno regional acordó suspender las actividades y espectáculos públicos por unos días debido a la creciente cifra de contagios.
Lo mismo sucede en Huancavelica, donde los gobiernos locales han suspendido por 45 días todas las celebraciones públicas.

Ya son 29 los muertos por la gripe AH1N1

Pese a las medidas de prevención la gripe AH1N1 sigue cobrando vidas en el país. Hoy el Ministerio de Salud (Minsa) confirmó la muerte de seis compatriotas, entre ellos tres niños de Lima y Huánuco.
En su último reporte, el Minsa informó que entre los menores figuran un niño de cuatro años con parálisis cerebral, hidrocefalia y epilepsia que falleció en el Instituto Nacional de Salud del Niño; un niño de 1 año con hidrocefalia que falleció en el Hospital San Bartolomé de Lima y una niña de 11 años en el Hospital de Tingo María de Huánuco.
Precisa el ministerio que también figuran un hombre de 42 años con obesidad mórbida en el Hospital Guillermo Almenara de EsSalud; una mujer de 54 años con hipertensión arterial que falleció en el Hospital III de EsSalud-Puno; y un hombre de 76 años que falleció en el Hospital de EsSalud-Arequipa. Con estos, hasta la fecha, suman 29 las muertes por el virus de la nueva influenza AH1N1 en el país.
Indica el Minsa que en el Perú, del 25 al 30 de julio, se han confirmado 737 nuevos casos de la gripe AH1N1, con lo que hasta al momento son, 4.029 los casos confirmados. De esta cifra, 736 han sido dados de alta, con lo que, hasta la fecha, son 3.532 los casos dados de alta, estando la enfermedad en curso sólo en 497 personas.

Validez y confiabilidad de un cuestionario sobre transgresiones ético-médicas.

Véliz Márquez, José

I.-INTRODUCCIÓN
1A pesar de la importancia y significación del aparente incremento de la llamada mala práctica, no se cuenta en el país con datos científicamente logrados que nos acerque al conocimiento de la realidad, como podría ser una evaluación de las historias clínicas de los hospitales o la aplicación de un cuestionario que recoja las valiosas opiniones de los médicos.
2 Una forma indirecta de conocer la frecuencia de transgresiones ético-médicas es a través de las denuncias que, en contra de los médicos, viene recibiendo el Colegio Médico del Perú desde su inicio. Al respecto se ha publicado los resultados de un estudio de los expedientes de denuncias elaborados entre 1980 y 1999 (1). Esta forma indirecta de tratar el problema, ha dado lugar a diversos trabajos en el extranjero, como el informe de la Cámara Médica de Croacia (2) con cerca de 10 mil, entre médicos y dentistas, en donde entre 1997-1998, se presentaron 60 demandas de mala práctica, la mayoría rechazadas, pronosticándose su incremento debido a la orientación económica basada en el mercado libre. ROTKER et al (3), afirman que: "En Alemania, como en la mayoría de los países europeos, no hay un registro central de demandas por mala práctica médica. No se conoce en qué porcentaje las demandas por responsabilidad médica son decididas a favor del médico o del paciente". NAKAJIMA et al (4) comentan que: "Aunque la frecuencia de demandas en Japón es menor que en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, el número se está incrementando” y la Corte Suprema informó sobre 102 casos en 1970 y 629 en 1998 mientras que la Academia Médica (que agrupa al 43.5% de los 250 mil médicos), encontró un incremento de 31% entre 1987 y 1999. NISSELLE (5), comenta que en el Harvard Medical Practice Study, se concluye 1) que las fallas de comunicación en la relación médico paciente determina si habrá litigio, 2) que un acto negligente es necesario pero insuficiente para el éxito de la demanda y
33) que un paciente demanda, si sospecha que el resultado adverso es provocado por una negligencia. PENG (6), informa que la Canadian Medical Protective Association con sus 56 mil miembros, gestionó 7 909 acciones legales, resultando 30% desfavorables al médico. UGALDE LOBO (7), estudia 110 denuncias penales en hospitales del Seguro Social y otras instituciones públicas de Costa Rica, entre 1981 y 1991, 59 fueron “iatrogenia” (54%), 46 denuncias infundadas (41%) y 5 (5%) mala práctica médica, la mayoría de ortopedia y gíneco-obstetricia. MENDOZA et al (8), confirman el progresivo incremento de las demandas penales y civiles en el IX Distrito Federal del Colegio Médico de Buenos Aires, entre 1990 y 1994. GARRIDO et al (9), de 764 casos de querellas instauradas de todas las especialidades y de todo Chile, entre 1991 y 1998, observan progresivo aumento en 155 de gíneco-obstetricia.
4En el país se desconoce la frecuencia con que los médicos transgreden las normas. Por otro lado, no es factible imitar diseños de investigación caros como el Harvard Medical Practice Study (10), empleados en países desarrollados. La exploración de las opiniones, modulada por la experiencia y observación participante que poseen los médicos, posibilitaría acercarnos al conocimiento de la frecuencia y otras características de tales transgresiones y, en alguna medida, de los errores que las sustentan.
5Mientras tanto, y como hemos mencionado arriba, la frecuencia de las denuncias contra médicos, por supuestas o reales transgresiones ha sido investigada, encontrándose, con gran preocupación, un aparente incremento de las mismas al lado de otras particularidades. El estudio se realizó entre los años 1998-2000 en una muestra aleatoria de 148 expedientes de denuncias contra médicos, en las que se encontró que la mayor frecuencia de las mismas, se daba por transgresiones en relación directa con pacientes (38 %), siendo la segunda las primariamente relacionadas con el incumplimiento de reglamentos o códigos de salud (28%) y, en tercer lugar, las que resultaban de las malas relaciones entre médicos (13.6 %) (1).Este estudio retrospectivo de expedientes, con el médico como supuesto o real transgresor, nos permitió ver la necesidad de explorar otras fuentes, como el paciente, los directivos de las instituciones de salud y del Colegio Médico, así como diversas autoridades denunciantes de instituciones afines al sector.
6Circunscribiéndonos sólo a los médicos, es evidente que ellos pueden opinar sobre las trasgresiones de normas de ellos mismos, en situaciones tales como la de inculpado, culpable sentenciado o denunciado inocente, que son las situaciones estudiadas a través de los expedientes, faltando las opiniones cuando actúa como simple observador, que es la que investigamos en esta oportunidad. Una de las formas más productivas para recoger esas opiniones es a través de un cuestionario, que aparte de brindarnos datos directos y actuales, nos proporcionaría indicadores que decidirían los contenidos y estrategias de futuras acciones, mejorando de paso, la imagen que del Colegio Médico tienen nuestros colegas.
7En el futuro sería conveniente conocer las opiniones de los pacientes y las de los directivos de las instituciones, en la esperanza de completar el contexto en que se dan las transgresiones.
IV.-SUJETOS Y MÉTODOS
1Para la validación se logró la colaboración de los médicos miembros de los comités de vigilancia ética y deontológica del Consejo Nacional (CVED-CN) y del Consejo Regional III-Lima (CVED-CR III) del periodo 2002-2003, quienes en número de 17, actuaron como jueces.
2El instrumento, un Cuestionario anónimo, solicita algunos datos demográficos e institucionales con el fin de establecer correlaciones estadísticas. Contiene 22 ítems más otros 3 numerales para recibir sugerencias de nuevos ítems (Anexo 1). Se recogieron respuestas de otros 10 ítems sobre “transgresiones” de los pacientes, que no se consideran en el presente reporte.
3El ámbito geográfico inicial, fue el del Colegio Médico en su sede central, en donde trabajan ambos comités, extendiéndose luego a otras sedes de consejos regionales del Colegio Médico en provincias.
4Los jueces calificaron el Cuestionario anónimamente y por primera vez (Test) mediante una escala tipo LIKERT, señalando su opinión respecto a la frecuencia con que cada tipo de trasgresión es observada, significando 1 la frecuencia nula o “nunca”, y 5 “muy frecuente”. En un formato especial: “Calificación del Cuestionario” (Anexo 2), evaluaron si cada ítem correspondía o no a una trasgresión, así como los aspectos semánticos y formales, anotando sus observaciones. Quince días después, los mismos jueces fueron re-encuestados (Retest) para posibilitar la correlación test-retest que permitió evaluar la confiabilidad del instrumento (A los miembros del CVED-CN, el 10 y 23 de Enero y a los del CVED-CR III, el 23 de Enero y 6 de Febrero del año 2003).
5La validez de contenido consistió en el reconocimiento o negación, por los miembros de los comités, de que los ítems aludían o no a transgresiones y la representatividad de tales indicadores de conducta, sugiriendo de paso mejoras en los aspectos formales de redacción, tarea para la que usaron el formato “Calificación del Cuestionario”
6Para la validez de constructo teórico, se consideraron los puntajes r (PEARSON) de la correlación ítem–test (Índices de validez), en los cuestionarios llenados por los jueces, como apoyo estadístico de la base teórica de nuestro Código, al lado de la correspondiente búsqueda bibliográfica e investigaciones científicas realizadas.
7Para la validez concurrente, comparamos 1) los índices de validez de los jueces con los de 76 médicos de Ayacucho, Ica, Huaraz y Huánuco (En adelante AIHH), interesados en los aspectos éticos al participar en sendos seminario-talleres sobre un método de evaluación de denuncias contra los médicos, y 2) el orden de prelación de los diversos tipos de transgresiones logrado con el Cuestionario, versus el de las 148 denuncias realizadas ante el CVED-CR III, durante el lapso 1980-1999, investigación antes mencionada. Complementariamente se hizo algo similar con cuestionarios contestados por 58 médicos de Cusco, Chimbote y Huancayo (En adelante CCHH), pero con la nueva versión del Cuestionario.
8Respecto a la confiabilidad se utilizó el alfa de CROMBACH y, además, para los jueces, la correlación test-retest.
9Los resultados son presentados en tablas de frecuencias, porcentajes, y correlaciones.
VII DISCUSIÓN
1Como es fácil entender lo principal del presente trabajo no es sólo la validación y confiabilidad del Cuestionario, también es necesario acercarnos a la solución del complejo problema de la conducta transgresora del médico. Es nuestro ferviente deseo que el “Cuestionario de transgresiones” logre concitar el suficiente interés y así posibilite acciones científicamente orientadas.
2 En cuanto a la validación de contenido, se requería reconocer si los ítems del Cuestionario constituían una muestra representativa de los indicadores de transgresiones; ello se logró, en primera instancia, gracias a las sugerencias de los grupos encuestados al inicio, hasta la quinta versión, que fuera sometida a la opinión de los jueces, cuya calidad queda fuera de toda duda: ninguno de ellos tenía menos de 4 años de experiencia en evaluación de denuncias contra los médicos, representan a 9 especialidades, 3 de las cuales son de las más denunciadas (cirugía, anestesia, y cuidados intensivos), con amplia experiencia profesional no menor de 13 años y 11 de ellos docentes universitarios.

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Véliz Márquez, José (2004). Validez y confiabilidad de un cuestionario sobre transgresiones ético-médicas.TESIS para optar el Grado Académico de : MAGÍSTER EN BIOÉTICA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/veliz_mj/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]

Estudio bacteriológico en infecciones de mayor incidencia en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud

Inga Rojas, Robert Emilio

INTRODUCCIÓN
1El Perú: país de epidemiología bipolar, con patologías simultáneas de país en vías de desarrollo en áreas social y económicamente deprimidas y, de país industrializado en “grandes ciudades”, se enfrenta día a día a complejas patologías médicas resultado de una sociedad moderna, competitiva, violenta y generadora de diversos accidentes en todos los ámbitos del que hacer humano con el consiguiente cambio del perfil epidemiológico prevalente.
2En los últimos años asistimos a una intensa crisis económica, social, cultural, resultado de inadecuadas políticas de desarrollo, descentralización, salud, donde la pobreza, hacinamiento, y falta de trabajo, hacen presa de la población y convierten a la ciudad de Lima en una comunidad peligrosa.
3Este fenómeno también se refleja en el aumento de la demanda de los Servicios de Emergencia, particularmente en el Área de Pacientes Críticos de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud, a la que en el año 1980 acudían aproximadamente un tercio de pacientes de los que en la actualidad son atendidos.
4El HNGAI cuenta con diferentes áreas de atención y debido a su nivel de complejidad, el estado de salud de nuestros pacientes es en su mayoría críticos. En este desenvolvimiento, evaluamos y tratamos pacientes con diferentes compromisos infecciosos los cuales por orden de frecuencia, comprometen los sistemas respiratorio, genitourinario, abdominal, cutáneo y sistema nervioso central.
5En el Servicio de Microbiología y Salud Ocupacional del HNGAI se realiza anualmente un seguimiento por el método de recolección de cultivos positivos de muestras de sangre, orina y todas las secreciones posibles para aislar un germen. Los resultados son emitidos luego de la investigación realizada en el mes de Marzo de cada año. Según los resultados obtenidos se ha establecido una creciente predominancia de Pseudomona Aeroginosa, Acinetobacter sp y Stafilococcus Aureus como los gérmenes más resaltantes en el aislamiento de los cultivos de sangre y secreciones respiratorias, con porcentajes de 28%, 17% y 18% respectivamente además de otros gérmenes que han persistido en su porcentaje como (Haemophilus Influenzae con un 35% y Streptococcus Pneumoniae 33%). En 1997 el porcentaje de positividad se estableció en las escalas de un 33%, 26% y 31% respectivamente haciéndose más representativa la aparición de Gram.-positivos meticilino resistentes (porcentaje no determinado). En cuanto a los demás gérmenes, por orden de frecuencia Haemophilus Influenzae tendió a declinar a un porcentaje de 30% y Streptococcus Pneumoniae a aparecer en un 30%. En el periodo de 1999-2000 se observo la mayor predominancia de Stafilococcus Aureus meticilino resistente como responsable de infecciones respiratorias, manteniéndose los porcentajes anteriormente citados en cuento a los otros gérmenes. Se hace referencia además que los seguimientos hasta el momento establecidos no hacen la disquisición en cuanto a la probable procedencia del agente causal de infecciones es decir extrahospitalaro o intrahospitalario.
6En cuanto a la información de resistencia antibiótica, las cepas aisladas han presentado resistencias variadas siendo cada vez más importante la aparición de resistencia a los antibióticos más frecuentemente utilizados en los diferentes servicios, principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIS. Las cefalosporinas de segunda y tercera generación, los aminoglucosidos, para luego cefalosporinas de cuarta generación y derivados carbapenémicos han aparecido gradualmente con un porcentaje de resistencia in Vitro en los cultivos aislados. La resistencia a Vancomicina, a diferencia de los anteriormente mencionados, hasta el seguimiento 1999-2000 no se hizo evidente.
7En cuanto a los cultivos positivos de orina, Escherichia Coli fue el germen mayormente aislado, considerándose las variaciones de entre 70 y 85% de los años de seguimiento; el resto lo comparten Stafilococcus Saprophiticcus, Proteus, Klebsiella y enterococcus sp. La predominancia de este germen y la constante administración antibiótica para la erradicación del proceso infeccioso en éste sistema, ha hecho posible un incremento de su resistencia a múltiples antibióticos incluyéndose cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime). Se ha observado además que en los cultivos positivos de muestras de líquido ascítico permanece también la predominancia a Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae como los cocos aeróbicos Gram. Negativos, siendo su positividad en un 75% de los casos. Streptococcus Pneumoniae representa un 20% de los casos de los adultos y el de mayor porcentaje en los casos pediátricos (80%). En cuanto a las Infecciones polimicrobianas, gérmenes anaeróbicos y cultivos de Cándida Albicans aunque su aislamiento fue raro, se han encontrado en relación con perforación u obstrucción intestinal siendo el espectro antimicrobiano susceptible aún a las cefalosporinas de segunda y tercera generación.
8Cabe recalcar que los cultivos positivos oscilan entre los 14%, 40 y 65% de las muestras de Hemocultivos, orina y secreción bronquial respectivamente para todos los gérmenes patógenos causantes de una enfermedad infecciosa en los pacientes considerados hospitalizados. El universo de muestra resulta cada vez mayor tanto en la cantidad evaluada (aproximadamente 1200 muestras / mes recibidas de todos los servicios del HNGAI), como en la positividad de los mismos.
9Sobre la base de toda la información proporcionada por los estudios realizados, consideramos que los datos que se puedan obtener en el servicio de emergencia en cuanto al perfil microbiológico asi como el epidemiológico serán importantes y pertinentes considerando las características muy particulares del servicio.

3.2. DISCUSIÓN
157En los 89 días de registro de datos realizados durante el estudio se admitieron en total 245 pacientes al servicio de emergencia, en las áreas de tópico de medicina, unidad de trauma shock y la unidad de pacientes críticos de los cuales 145 fueron depurados por no cumplir con los criterios de inclusión. Considerando que la frecuencia general de ingresos a emergencia para todos los diagnósticos es aproximadamente de 25 a 30 pacientes diarios, el total aproximado para el periodo de estudio será de 2225 a 2670 lo que hace un valor aproximado de 9 a 11% para los diagnósticos de infección y sepsis. Valor que da una idea de la importancia que tienen las enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia. Otros autores han analizado previamente este aspecto de la atención en emergencia encontrándose valores muy disímiles, caso de Olivan et al que reporta un valor de 7% y Lloret et al quien reporta un valor de 16,8% siendo un elemento importante explicativo de esta variabilidad el echo que muchos estudios de este tipo se realizan con tamaños muestrales pequeños, sin embargo un estudio epidemiológico multicéntrico realizado en España que involucró 342,372 enfermos en un periodo de 12 meses encontró una prevalencia de enfermedades infecciosas del 10,4%. A pesar de que el presente trabajo no ha contado con un tamaño muestral muy grande la estimación de la frecuencia de infecciones se ajusta bastante bien al promedio de los reportes internacionales.
158En cuanto a la edad media de infección si existen particularidades en relación a los reportes internacionales, basándonos en la información del estudio multicéntrico antes mencionado se puede evidenciar que la media de la edad de los pacientes con cuadros infecciosos es de 51,2 y 45,2 para hombres y mujeres respectivamente mientras que en nuestro estudio la media de la edad se situó en un valor de 66 con variaciones de 67 y 65 para hombres y mujeres respectivamente, la explicación de esta variación podría estar dada por múltiples factores. En primer lugar la población cautiva del seguro social esta compuesta por un porcentaje importante de pacientes con edades superiores a 50 años además que debido el sistema organizativo de los niveles de atención de salud y deacuerdo a la complejidad de estos niveles el Hospital Almenara se sitúa como uno de los hospitales de mayor complejidad por ende la cantidad y calidad de pacientes que a se atienden difieren significativamente de las atenciones a nivel periférico. Estos mismos hechos también explicarían el hallazgo de que el porcentaje de pacientes transferidos es importante, además la frecuencia de pacientes procedentes de tópicos constituye una parte interesante del análisis pues representa una medida indirecta de la cantidad de pacientes que adquieren las infecciones intrahospitalariamente ya que el promedio de días de estancia en los tópicos suele ser mayor de 72 horas y los pacientes ingresan a estas áreas muchas veces sin diagnósticos de sepsis. El porcentaje de pacientes ingresados a la unidad de trauma shock fue mayor que los pacientes a la unidad de pacientes críticos con un 58% y 42% respectivamente, lo que evidencia la importancia de la unidad de trauma shock como área de primer manejo en los pacientes críticos.
159Con respecto a los problemas de ingreso la patología neurológica se ubica en el primer lugar con un porcentaje de 28% (enfermedad cerebro vascular hemorrágica) que sumado al 5% de la Hemorragia subaracnoidea representan el 33% del total de problemas de ingreso a la emergencia, esta información tiene un antecedente interesante en el trabajo de tesis realizado por los Drs Olivera y Cámara en donde se describe que la patología neurológica constituye uno de los problemas de mayor frecuencia y con tasas de mortalidad bastante altas (la más alta comparativamente con otras patologías). En segundo lugar de frecuencia se encuentra el shock séptico con un porcentaje de 20% y en tercer lugar la insuficiencia respiratoria aguda con 19%. En cuanto a la frecuencia de toma de muestras, el hemocultivo se constituyo como la muestra más frecuente con 98% seguido por la muestra de secreción bronquial con 83% y en tercer lugar se encontró al urocultivo con 73% de frecuencia mientras que la muestra menos tomada fue la de cultivo de herida, esta frecuencia guarda relación con la localización del foco séptico ya que el foco dérmico constituye una causa poco frecuente de sepsis mientras que el foco respiratorio por el contrario si se encuentra como una causa importante de sepsis, para motivos del análisis de la validez de los resultados el hemocultivo constituye la muestra más importante.
160En cuanto al tratamiento antibiótico previo el 33% de pacientes ingresaron en esta condición, esta tercera parte de pacientes con tratamiento tendría una explicación debido a las características del hospital ya que por su nivel de complejidad se constituye en un hospital de referencia por lo que el volumen de pacientes que recibe de otras entidades de salud y por ende con un tratamiento antibiótico ya prescrito es considerable, este valor contrasta con el valor obtenido por otras estudios como el estudio multicéntrico español el cual encontró que un valor de 9,3% de enfermos diagnosticados de procesos infecciosos seguían ya un tratamiento antibiótico cuando fueron atendidos en urgencias.
161Los datos de positividad de las muestras revelan que un 10% de los hemocultivos resultarón positivos este porcentaje se encuentra dentro de los valores informados internacionalmente aunque el rango de variación de positividad en los hemocultivos es amplio, el 10% de resultados positivos de nuestro estudio constituye un valor semejante a los porcentajes internacionales, sin embargo el mayor porcentaje de positividad entre las muestras obtenidas fue para el cultivo de secreción bronquial donde se alcanzo valores de 78%, los reportes internacionales señalan valores de hasta 39% por lo que el valor obtenido en nuestro estudio merece un análisis más detallado un aspecto importante a considerar es que en muchos casos, si bien el problema de ingreso es diferente a una patología respiratoria no en pocas oportunidades las patologías comprenden diferentes órganos y sistemas por lo que en los resultados es de esperar que la positividad de las muestras sea mayor que incluso el número de caso que ingresaron con problema respiratorio es relevante también tomar en cuenta que la obtención de la muestra se obtuvo a través de una sonda de aspiración (no de broncoscopía) lo cual podría sesgar los resultados obtenidos pudiendo tratarse en algunos casos de muestras contaminadas. En cuanto a la frecuencia de resultados positivos según sexo en las muestras de secreción bronquial el 56,4% (44) resulto positivo en varones mientras que el 43,6% (34) fue positiva en mujeres.
162La prevalencia de infecciones urinarias con urocultivo positivo fue del 10% los reportes internacionales señalan porcentajes de hasta 21% En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de fue de 50% para varones y mujeres. Estos resultados contrastan con los resultados reportados en otros estudios en los que la frecuencia de infecciones urinarias fue mayor en mujeres que en varones. En cuanto al porcentaje de aislamiento según muestras y problema de ingreso los resultados positivos fueron mayores en el caso del hemocultivo para la insuficiencia respiratoria 33,3% seguido por un 22,2% para la enfermedad cerebrovascular y en el caso del urocultivo la mayor frecuencia de aislamiento se encontró en el shock séptico con 40% con un segundo lugar también con el ECV hemorrágico mientras que en el caso de la secreción bronquial la mayor frecuencia se dio en el ECV hemorrágico con 30,8% con el segundo lugar en el caso del shock séptico con un 19,2% de frecuencia. En cuanto al porcentaje total de muestras positivas (cualquier muestra) y los problemas de ingreso, la patología neurológica se encontró como la de mayor porcentaje de positividad seguida de el shock séptico, estos resultados revelan la relevancia de esta patología por la alta asociación con problemas infecciosos que han demostrado ser un factor negativo para el tratamiento y el pronostico del problema neurológico de fondo. En este aspecto toma mucha significancia los sistemas de prevención por parte del personal de salud ya que medidas tan sencillas como el lavado de manos han demostrado tener un impacto importante en la prevalencia de estos problemas, sin embargo es importante también considerar que en el servicio de emergencia muchas veces los pacientes críticos deben ser sometidos a procedimientos invasivos lo que plantea la necesidad no solo de un adecuado entrenamiento del personal sino también de un adecuado equipamiento el cual no en pocas veces es deficiente favoreciendo de esta manera la aparición de estos problemas infecciosos. En cuanto al análisis según sexo se evidencia que con respecto a la patología más frecuente es decir el problema neurológico el porcentaje de hombres afectados supero al porcentaje de mujeres con 18 y 10 casos respectivamente, según los grupos de edad el porcentaje de muestras positivas fue mayor en el grupo de 70 a 79 años seguido por el grupo de 60 a 69 años y en tercer lugar el grupo de 80 a 89 años como puede evidenciarse el mayor porcentaje de muestras positivas se da en la población mayor de 50 años lo cual guarda relación con el perfil epidemiológico del hospital, la evaluación de las muestras positivas según edad y sexo nos muestra que en general las muestras fueron positivas más frecuentemente en varones que en mujeres con 58 y 42% respectivamente.
163El porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo al ingreso fue de 33% los reportes internacionales hablan de un porcentaje de 9,3% de pacientes este alto porcentaje puede explicarse por que el Hospital Almenara es dentro del sistema organizativo de salud un hospital nivel IV de complejidad por consiguiente es un centro de referencia a nivel nacional lo cual hace que las patologías que se reciben en emergencia no pocas veces son casos en los que ya se a iniciado un tratamiento y dentro de estos los antibióticos son los tratamientos más utilizados. La información obtenida en cuanto a la patología de fondo revela que la diabetes mellitus es la más común con una frecuencia de 25 % seguido de la insuficiencia renal con 23% y en cuanto a los factores de riesgo se evidencio que la sonda urinaria es el más frecuente con un porcentaje de 69% seguido por la linea periférica que se presento en un 57% de casos. En cuanto a los procedimientos invasivos se encontró que la intubación endotraqueal fue el más frecuente con 24%, seguido de el cateter venoso central y la ventilación mecánica que se presentarón en un 18% de casos.
164La información obtenida en cuanto al tipo de germen aislado fue la siguiente, el Staphylococcus aureus fue el germen más frecuente con un porcentaje de 21% en segundo lugar la Escherichia coli con 18% y en tercer lugar la Pseudomona aeruginosa con 11% de muestras positivas, estos datos guardan relación con los resultados previos publicados por el servicio de microbiología del hospital que reporta un incremento progresivo de positividad a Sthapylococcus llegando a ocuparse en el segundo lugar en el reporte del año 2000 sin embargo los resultados obtenidos en cuanto al Acinetobacter tienen una particularidad pues según nuestros resultados se ubica en el quinto lugar de frecuencia al igual que Streptococo. En cuanto al problema de ingreso y agente etiológico, en el caso de la hemorragia subaracnoidea el agente más frecuente fue el sthapylococcus mientras que en el ECV fue la Escherichia coli, en el caso del shock hipovolémico y el shock séptico el sthapylococcus se ubico también como el agente etiológico más frecuente.
165La información obtenida en cuanto a la resistencia antibiótica muestra que un 12% de cepas fueron resistentes a la amikacina mientras que con respecto a la ampicilina/sulbactam el porcentaje de resistencia se dio en un 19%. En cuanto a las cefalosporinas, los porcentajes de resistencia se dieron en un rango del 10 al 20% con una mayor resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación en comparación con las cefalosporinas de segunda generación lo cual se puede explicar por el uso común que se le da estos antibióticos, en cuanto a las quinolonas se encontro una frecuencia de resistencia al ciprofloxacino de 42% porcentaje que se ubica muy por encima de los valores de otros germenes. Con respecto a la clindamicina, una lincomicina muy utilizada para los caso de neumonías aspirativas el porcentaje de resistencia fue del 22%.
166En cuanto a los factores de riesgos para infecciones el porcentaje de urocultivos positivos y sonda urinaria fue de 4% el análisis de chi cuadrado revelo un valor de p=0.374 lo cual indica un valor no significativo como factor de riesgo, en cuanto a la emergencia hipertensiva y el hemocultivo positivo se dio una frecuencia de 2% el análisis de chi cuadrado revelo un p=0.173 que indica una relación no significativa, en cuanto a la insuficiencia renal y el shock séptico se evidencio un p=0.013 que es un valor significativo como factor de riesgo para infecciones el análisis de la inmunodeficiencia y el shock séptico evidencio una p=o.ooo lo que indica un valor muy significativo como factor de riesgo para infecciones al igual que las ulceras de decúbito que tuvieron en el análisis estadístico una p=0.04. El análisis de la enfermedad pulmonar previa e insuficiencia respiratoria también resulto estadísticamente significativo con una p=0.000 al igual que la insuficiencia renal con un p=0.004, el análisis de relación para insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca revelo también una relación estadísticamente significativa con un p= 0.024 y el valor de p para diabetes e insuficiencia cardiaca fue de 0.033.
167Los resultados en el presente estudio nos muestran que si bien las características epidemiológicas y microbiológicas del servicio de emergencia mantienen en general características muy similares a las reportadas por estudios internacionales, existen también particularidades importantes que vale la pena conocer en detalle para realizar estrategias orientadas al uso adecuado de la antibiótico terapia especialmente la empírica asi como también implementar el seguimiento y control adecuado en los casos de diagnosticados con cultivos positivos.
3.3. CONCLUSIONES
168Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:
169La frecuencia de enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen es comparable a la frecuencia reportada a nivel internacional con un valor del 11%.
170La edad promedio de los pacientes con diagnostico de infección y sepsis es de 66 años con variaciones de 67 a 65 años para los varones y las mujeres respectivamente encontrándose este valor por encima de los valores reportados en estudios internacionales.
171El 58% de pacientes con diagnóstico de infección y sepsis ingresa a la unidad de trauma shock del servicio de emergencia.
172El porcentaje de pacientes con infecciones intrahospitalarias es de 21% que corresponde a los pacientes de los diferentes tópicos.
173El problema de ingreso más frecuentemente asociado a infección fue la patología neurológica con un 33% de frecuencia.
174En cuanto a los cultivos el hemocultivo fue la muestra con mayor porcentaje de toma llegando hasta el 98% de caso seguido del cultivo de secreción bronquial con un 83% y el urocultivo con 73%.
175El porcentaje de positividad del hemocultivo se encuentra dentro del rango reportado internacionalmente con un valor del 10%.
176El mayor porcentaje de positividad fue con el cultivo de secreción bronquial que llego al 78%
177El porcentaje de urocultivos positivos fue del 10% con una frecuencia según sexo del 50% para hombres y mujeres.
178El 33% de la población de estudio ingreso con tratamiento antibiótico previo valor bastante más alto de los reportados internacionalmente que se encuentran en rangos del 9 al 10%.
179La postividad según los problemas de ingreso fue del 33% en los hemocultivos para el caso de insuficiencia respiratoria mientras que para el shock séptico se encontró una frecuencia de 40% de positividad en el urocultivo y en cuanto al cultivo de secreción bronquial el mayor porcentaje se dio en el caso de la enfermedad cerebrovascular con un 30.8%.
180En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de varones afectados por la patología cerebrovascular es mayor que las mujeres en casi el doble de frecuencia (21% y 12% respectivamente) y en cuanto a los grupos etareos el mayor porcentaje de postividad se dio en el grupo de 70 a 79 años.
181Con respecto a la comorbilidad asociada se evidencio que la diabetes mellitus es la patología más frecuente con un porcentaje del 25% seguido por la insuficiencia renal en un 23% y que al momento del análisis muestran significancia estadística.
182Los factores de riesgo para infección más frecuentes fueron la sonda urinaria y la linea periferica pero no tuvieron significancia estadística al momento del análisis respectivo mientras las ulceras de decubito si tuvieron significación estadística y en cuanto a los procedimientos invasivos más relevantes se evidencio a la intubación endotraqueal, el cateter venoso central y a la ventilación mecanica.
183El germen más frecuentemente aislado fue el staphylococcus aureus seguido por la Escherichia coli y en tercer lugar la pseudomona aeruginosa mientras que los patrones de resistencia antibiótica mostraron un 12% de resistencia a la amikacina un 10% a la ceftriaxona y un 22% a la clindamicina que son los antibióticos más utilizados en el área de emergencia.
3.4. SUGERENCIAS
184Los resultados que se extraen del presente estudio demuestran que si bien los valores obtenidos se adecuan bastante bien en muchos de los datos a los reportados en el ámbito internacional, también nos señalan importantes particularidades que ameritan un ajuste de nuestras estrategias de tratamiento, y un seguimiento continuo y cercano de las variaciones que se puedan presentar tanto en el mapa microbiológico como en las características epidemiológicas del servicio de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
185Existen algunos aspectos susceptibles de mejoría que se pueden implementar para conseguir estos objetivos, en general los procesos de intervención son los que no en pocas ocasiones han demostrados algunas falencias, consideramos que una forma adecuada de plantear soluciones sería haciendo primero las preguntas: ¿A quien cultivar?, ¿Cuando cultivar?, y finalmente ¿Que y Como cultivar?
186La respuesta de la pregunta A quien cultivar? Se basa en los protocolos o guías de atención que deben ser conocidos por todo él personal de emergencias y que servirán, tanto a los médicos emergenciologos como a los de otras especialidades que no en pocas ocasiones y debido a su especialidad (Psiquiatras, Radiólogos, Hematólogos Dermatólogos) tienen poca experiencia en el manejo de las infecciones en una población tan particular como es la que acude a la sala de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen; a definir en los pacientes los criterios para establecer un probable problema infeccioso y por lo tanto tomar la decisión de cultivarlo. Es también importante señalar que muchas veces el primer contacto que toma el paciente con algún personal de salud en la sala de emergencias se da con el interno de medicina o el alumno de los últimos años por lo que la preparación constante en esta población por medio de las guías de diagnostico y manejo deben darse a conocer en forma permanente.
187Cuando cultivar también constituye una de las interrogantes relevantes para el tratamiento y los posteriores ajustes que se puedan hacer en la terapéutica antibiótica, si bien es cierto que se sabe, que el mejor momento para la toma de muestras se da previo al inicio del tratamiento empírico y en el momento mismo del diagnostico de sepsis muchas veces esta decisión se ve afectada por factores como el horario ya que en los pacientes admitidos durante la noche o la madrugada, no es posible hacerse o es muy restringida la toma de muestras por falta de un sistema de mantenimiento optimo de y no en pocas ocasiones se da el caso de perdida de las mismas, una medida que podría ayudar en este problema sería la implementación dentro del área de emergencias de sistemas de almacenamiento y mantenimiento que posibiliten la toma en cualquier horario para su posterior procesamiento. Y otro aspecto importante a tomar en cuenta es que dado el número de pacientes transferidos que constituyen una población significativa, y por ende plantean particularidades en el aspecto infeccioso (tratamiento antibiótico previo, resistencia antibiótica etc) muchas veces las estrategias terapéuticas deben ser individualizadas y no iniciar ciegamente la antibióticoterapia antes de la toma de muestras para cultivo.
188La pregunta de que y como cultivar, plantea un aspecto importante pues no en todos los casos se deberán tomar todas las muestras para cultivo por lo que es necesario discriminar cual será la muestra más apropiada. La toma indiscriminada de muestras considerando más aún el aspecto que el laboratorio muchas veces es rebasado en su capacidad de atención y respuesta puede confundir y hacer más difícil el proceso de decisión de continuar con el tratamiento empírico, rotarlo o no considerar el resultado por lo que nuevamente herramientas tales como las guías de manejo vuelven a jugar un rol muy importante en la solución de esta situación, además es de suma importancia considerar que el equipamiento para una toma adecuada de muestras juega un papel de mucha importancia para poder dar credibilidad a los resultados obtenidos.
189Consideramos que el presente estudio descriptivo en su diseño puede servir como un paso inicial para un diagnóstico microbiológico y epidemiológico con miras a desarrollar estrategias propias de manejo de la realidad local ya que como los resultados lo demuestran existen características muy particulares que ameritan evaluaciones mucho más profundas que redundaran posteriormente en el beneficio y el resultado final del paciente con un problema infeccioso.

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Inga Rojas, Robert Emilio (2003). Estudio bacteriológico en infecciones de mayor incidencia en el servicio de emergencia del HNGAI.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/inga_rr/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]

Nivel de conocimiento y aplicación de las medidas preventivas para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de los aerosoles

Huamán Bravo, Rolando Anibal

INTRODUCCIÓN
1En odontología es necesario enfatizar medidas de prevención contra las infecciones que pudieran transmitirse por la vía de los aerosoles generados por instrumentos rotatorios y ultrasónicos (sistema de refrigeración) en todos los procedimientos como periodoncia, cirugía oral, endodoncia, prótesis, odontopediatría. El riesgo de adquirir una infección en la práctica odontológica no es solo para el odontólogo, sino también para el personal auxiliar y los mismos pacientes. Por otro lado el problema de adquirir una infección significa la suspensión temporal del ejercicio profesional, gastos en tratamiento y recuperación.
2En término de exposición a un agente infeccioso las que más deben preocuparnos por su diseminación a través de aerosoles son: el Mycobacterium Tuberculoso, virus como el adenovirus, rinovirus, influenza, virus sincitial respiratorio que son causantes, muchos de ellos, de muchas enfermedades respiratorias.
3En el Perú el problema principal en salud pública es la tuberculosis que afecta a la población, por lo que constituye un riesgo sino se aplican las medidas preventivas al momento de atender a estos pacientes.
4Por ello el objetivo de este trabajo es conocer la realidad del conocimiento sobre el uso y aplicación de dichas medidas preventivas para minimizar el riesgo a exposición a estos agentes infecciosos aerotransportados.
Riesgo de infección por aerosoles
49Los aerosoles son una preocupación del cirujano dentista debido a sus afectos potenciales en la salud de pacientes inmunosuprimidos y del personal dental.
50Muchos de los procedimientos dentales generan aerosoles con elevadas concentraciones microbianas al utilizar instrumentos en presencia de fluidos corporales como sangre y saliva (1 gota puede incluir hasta 6 000 000 bacterias). (4)
51Los aerosoles pueden tener un tamaño de hasta 0,1 micras y que las mismas permanecen en el aire durante 30 minutos a más, alcanzando una distancia de hasta 18 metros, exponiendo al personal dental incluso al paciente a la inhalación de agentes patógenos de los aerosoles por el tracto respiratorio, debido a esta alta exposición hay mayor predominio de enfermedades respiratorias por parte de los Cirujanos Dentistas (4,14).
52BENNETT, A. M. Y Col (2000), realizaron una investigación para determinar el riesgo de nivel de saliva aerotransportada en aerosoles, concluyeron que tanto el Cirujano Dentista y su ayudante inhalarían 0,014 ul de saliva en un período máximo de 15 minutos y en el peor de los casos de 0,12 ul en el mismo intervalo de tiempo, lo cual hace pensar en posibles infecciones respiratorias.
53También evaluaron el riesgo a la exposición de los aerosoles en pacientes con tuberculosis, indicando una posible dosis de inhalación de 0,98 ufc de M. Tuberculosis y una peor dosis del caso de 8,40 ufc. Desde que los cuyes pueden ser infectados por un núcleo de la gota que contiene M. Tuberculosis, esto hace pensar en un riesgo potencial de infección para el personal dental expuesto(4).
54Con respecto al virus de la hepatitis B (HBV), no ha podido recolectarse sangre en los aerosoles (descubrimiento límite 11 ul/m3), lo cual hace pensar que una transmisión no es por esta vía de los aerosoles(4). Además la literatura nos reporta casos de hepatitis B transmitido por aerosoles(26).El riego frente a un paciente con el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), se encontraron un media concentración de 162 ARN números de copia por mililitro de saliva en 25 muestras de individuos positivos HIV, con una recuperación máxima de 72,080 números de copia. Se concluye que a una inhalación de 0,014 ul de saliva la concentración de HIV en aerosol de una dosis de 0,0023 y 0,019 copia de número usando la media y peor estimación de los casos. Usando en el peor de los casos una inhalación de saliva de 0,12 ul la concentración de HIV en aerosoles da una dosis de solo 1,08 y 8,65 número copia. Incluso lo más alto de estas exposiciones son sumamente improbable de causar cualquier riesgo de infección en el personal dental expuesto, aunque la dosis de infección mínima no se establece(4).
55La literatura menciona que a pesar que se ha encontrado el HIV en saliva, no se ha demostrado que la saliva transmita el virus.(47)
1.2.5. Medidas preventivas para reducir el riesgo de exposición a los aerosoles.
56 a. Succión de Alta Velocidad
57La aspiración de “alto volumen” o “alta velocidad” fue introducida en la consulta dental para permitir la rápida eliminación del agua refrigerante que acompaña a las fresas de alta velocidad (Richardson y Barton, 1978) (45).
58También es útil para eliminar el agua que se emplea con los raspadores ultrasónicos y el spray de la jeringa triple pastas de pulido en los procedimientos de higiene dental (45).
59El uso de aspiración de alta velocidad pretende reducir los aerosoles generados durante el empleo de instrumentos rotatorios (16), consiguiéndose la reducción del aerosol hasta 1000 veces del campo operatorio.(8)
60La pieza de mano de alta velocidad descarga hasta dos pies cúbicos (0,0566 m3) de aire en la cavidad bucal por minuto (26), y para evacuar el aire se aconseja una succión de alta potencia con una cantidad de 10 pies cúbicos por minuto (3).
61En lo que respecta a la técnica de aspiración; hay que señalar que solo se puede obtener un efecto óptimo cuando la abertura de la cánula se halla en la sombra del spraygenerado por la turbina, contraángulo, jeringa triple, instrumento ultrasónico (46).
62La Asociación Dental Americana (ADA) ha recomendado que toda contaminación por aerosol producido durante el tratamiento dental debiera ser controlada, para ello sugiere el uso de evacuación de alto volumen de orificio grande (41).
63Varios estudios han informado que el uso de evacuación de alto volumen durante el uso de instrumento ultrasónico reducen la cantidad y contaminación por aerosoles en un 93 a 96%. Un eyector de saliva no es recomendable debido a que tiene una punta de succión de pequeño orificio y por ello no puede aspirar una cantidad significante de los aerosoles producidos, solo quitará agua del suelo de la boca, pero inadecuadamente para reducir el aerosol producido (41).
64 b. Uso del dique de goma
65Su uso esta relacionado a algunos procedimientos dentales, a menudo como recurso para aislar un diente específico o una zona de la dentición. Su función en la técnica de barrera es para controlar los contaminantes transportados en el aire (40).
66Durante el aislamiento con dique de goma, se reduce la carga microbiana de los aerosoles generados por los instrumentos rotatorios, mas no abate la aerolización del agua de la pieza de mano o de la jeringa triple (26).
67En estudios realizados de recuento de unidades formados por colonias de aerosoles en placas petri con agar sangre cuando se usa el dique de goma se observó una reducción de 500 veces. (385000 a 4910000 ufc bajo a 670 – 7900 ufc) (26).
68Su uso es recomendado generalmente en actividades como operatoria dental (aislamiento), endodoncia y en pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria.
69 c. Protección con mascarillas
70Los Nacional Centres For Disease Control (CDC) y la American Dental Association (ADA), aconsejan emplear mascarillas quirúrgicas en todos los procedimientos dentales en los que sea probable la producción de aerosoles (36).
71El objetivo de toda mascarilla es evitar tanto la exposición de mucosa (rinofaringea) como la inhalación de patógenos (19).
72El personal odontológico conserva la cara entre 20,3 y 30,5 cm de la cavidad bucal durante cualquier procedimiento, protegiendo la mascarilla al clínico respecto de los aerosoles que contengan bacterias o virus que puedan ser generados durante el tratamiento dental (19, 45).
73Además protegen a los pacientes de la contaminación por un clínico que tenga un resfriado común u otra enfermedad transmisible por gotitas respiratorias (27,45).
74Una mascarilla eficaz es aquella que no solo bloquea mecánicamente las partículas de sangre de mayor tamaño y detritus orales, sino que también filtra aerosoles (23).
75 CONSIDERACIONES
76Los criterios para elegir las mascarillas son:(12, 35)
771. Que sean cómodas y tengan buen ajuste alrededor de toda la periferia.
782. Capaces de filtrar el 95% de todas las partículas volátiles de 3 um. y más pequeñas, manteniendo inalterable el efecto de filtrado por lo menos 30 minutos.
793. Que no tenga contacto con la nariz y los labios.
804. No irritar la piel.
815. Permitir la respiración.
826. No empañar los lentes de protección.
837. Costo razonable.
84Los materiales disponibles en mascarillas son papel, tela, hule espuma, fibra de vidrio. Los menos eficaces son los de papel, tela, hule, porque en comparación con la fibra de vidrio (N95 mascarilla quirúrgica de 3M) filtra menos aerosoles (46).
85En las pruebas con marcadores de colorante muestran la penetración de las partículas de aerosol a la superficie de la mascarilla después de 10 y 30 minutos de uso. Esta permeabilidad deja que los microorganismos del aerosol entren en contacto directo con los labios, fosas nasales y piel, por ello el diseño de las mascarillas deben evitar el contacto interno lo más posible (35).
86Los datos muestran que es posible utilizar las mascarillas cerca de 20 minutos en un medio con mucho aerosol y 60 minutos en uno con poca cantidad(26), por ello se deberá utilizar una mascarilla cada hora o entre un paciente y otro (cualquiera que sea lo que acontezca primero)(22, 41).
87 d. Uso de gafas protectoras
88La CDC recomienda el uso de gafas protectoras o un protector facial que deben ser usados por todo el personal implicado en el tratamiento clínico. Esta importante medida de seguridad previene la lesión causada por los aerosoles cargadas de bacterias.
89El virus del herpes simple es un ejemplo de patógeno que se transmite por la saliva o por una lesión activa hacia el ojo a través de aerosoles o gotas de spray. La infección resultante, queratitis herpética recidivante, provoca un transtorno visual y en algunos casos ceguera (Brooks y Cols 1981) (45).
90En 1987, la división sanitaria de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) acordó que las gafas protectoras deben ser lo suficientemente confortables para no tener que graduarlas y ajustarlas. Es aconsejables que presenten protecciones laterales que eviten la penetración accidental de cuerpo extraño, además recomienda la utilización de gafas pantalla, que recubran toda la cara, cuando pueda inducirse la formación de aerosoles con técnicas operatorias (35).
91Los criterios para elegir los protectores oculares son:(35)
921. Que sean cómodos, tengan buen ajuste para evitar la necesidad de acomodo frecuente.
932. Que cubran por completo los ojos, incluyendo los campos laterales.
943. Que puedan ser desinfectados o esterilizados en glutaraldehido alcalino al 3.2 o 2%.
954. Costo razonable
96 e. Eliminación de los aerosoles de los ambientes de trabajo
97Una vez formado el aerosol, este puede ser eliminado mediante flujo de aire regulado (tipo túnel de viento), dilución – eliminación (abanicos extractores simples), irradiación ultravioleta y ultrafiltración (21).
98 1. Sistema de flujo de aire laminar
99Numerosos estudios han confirmado que el aire de los quirófanos se hallan prácticamente siempre los agentes productores de las infecciones de las heridas, en especial el estafilococo dorado.
100Ante ello en los quirófanos se utilizan los sistemas de aire filtrado e impulsado a determinada velocidad en sistema de flujo laminar. Esta tecnología se inicia y es impulsada a partir de 1960 por la NASA, debiéndose a John Charnley (1962) la instalación de la primera cabina en el centro de cirugía de la cadena del Hospital de Wrightinten en Inglaterra(11).
101Los beneficios de la utilización del flujo laminar se basan en el efecto en que la totalidad de aire del interior de un recinto se desplaza a velocidad uniforme a lo largo de líneas, con un mínimo de turbulencias y la técnica consiste en impulsar uniformemente de una de las cinco caras de un recinto aire filtrado por medio de filtros absolutos a una velocidad constante de 45 cm/seg. (11)
102De los contaminantes aéreos que pueden causar infección en el clínico o en pacientes posteriores, el 97% se elimina con este sistema de flujo laminar (WILLIAMS, 1970). (38)
103 2. Sistema de aire acondicionado
104Los acondicionadores de aire contienen filtros de HEPA (certificados por el Instituto Nacional para la seguridad de la salud profesional NIOSH) han sido diseñados para purificar el aire del medio ambiente y son utilizados en laboratorios nucleares (NASA) y en los hospitales.
105Este filtro HEPA esta compuesto por fibras de vidrio muy finas, las cuales se cambiarán de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
106 3. Irradiación ultravioleta
107Los rayos ultravioleta tienen propiedades bactericidas, su efecto bactericida es debido a que los microorganismos reciben niveles de energías letales, que se absorben por su DNA dentro de muy diferentes longitudes de ondas inferiores a 300 nm. La muerte de los microorganismos, causada por luz ultravioleta implica mutaciones letales o modificaciones químicas en el DNA, suficientes como para causar la muerte del microorganismo, ya que interfieren las replicaciones posteriores.
108La luz ultravioleta puede actuar directamente sobre el DNA produciendo agua oxigenada o peróxidos orgánicos a partir de líquidos que contengan oxígeno o compuestos orgánicos (5).
109Su éxito más importante está relacionado con la formación de una barrera esterilizante para disminuir las infecciones cruzadas originadas por microorganismos contenidos en el aire del medio: dentro de los quirófanos, salas de enfermos infecciosos (5, 24).
110 f. Uso de colutorios antisépticos preoperatorios
111Los lineamientos publicados por el Council on Dental Therapeutics y el Council on Prosthetic Services and Dental Lab. Relations de la ADA señalan que el paciente tiene que lavarse con un enjuague bucal antes del tratamiento odontológico (41).
112Estudios realizados a principios de 1970 demostraron la eficacia del enjuague antiséptico en la reducción de bacterias en la boca, consiguiéndose una reducción que va de 75 al 99,8%(24).
113Si bien aún no existe el producto comercial disponible que posee las propiedades ideales, el Gluconato de CLorhexidina al 0,12% parece tener características que la hacen apropiado ya que presenta ventajas tales como:(9)
1141. No favorece un medio apto para el crecimiento de especies microbianas.
1152. Luego del enjuague se produce un efecto antimicrobiano inmediato y prolongado de la flora salival.
1163. En algunos estudios se observó que el efecto antimicrobiano persistía durante 5 horas.
1174. Durante los 30 minutos de duración de una profilaxis se mantuvo la reducción de la concentración microbiana en la saliva.
118Con el uso de dos buches consecutivos de este antiséptico se observaron los siguientes datos clínicos (9).
119- Se produce una reducción significativa y prolongada de la carga bacteriana en un 97%.
120- Durante el tratamiento de raspaje y alisado radicular se observaron reducciones significativas de bacterias aerobios y facultativas.
121- In vitro se demostró su acción viricida contra herpes simple, citomegalovirus, influenza A, parainfluenza, hepatitis B en exposiciones breves de solo 30 segundos.
122Por ello antes de acceder al tratamiento odontológico el paciente deberá realizar un enjuague con un colutorio de clorhexidina al 0,12% utilizando un vaso deshechable como para llevar el enjuague a la boca y viceversa para deshecharlo (24).
1.2.6. Enfermedades infecciosas frecuentes en el consultorio odontológico, transmitidas por los aerosoles.
123Debemos tener en cuenta la diferencia de tratar a un paciente en un hospital de una clínica particular ya que las características de las infecciones en ambos ambientes no es la misma. Mientras que el hospital prevalecen los gérmenes bacterianos (estafilococos, bacterias pianocíticas, bacterias aerobias y otras), en la clínica particular habrá que contar más bien con infecciones virales pertenecientes al grupo de las enfermedades por enfriamiento. Sus agentes son, en lo fundamental, los virus de las adenopatías, de la influenza, parainfluenza, virus sinatial respiratorio, virus nasales y otros. El modo de infección está representado aquí por la infección por aerosoles, que parten del paciente o del odontólogo por la palabra, tos o el estornudo y el uso de instrumental rotatorio. (36)
124Las enfermedades infecciosas más frecuentes en la práctica odontológica son: el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), virus de la hepatitis B, tuberculosis y una variedad de enfermedades infecciosas como las virales de las vías respiratorias.(2)
125 a. La Tuberculosis
126Es una enfermedad infecciosa causada por bacterias, casi siempre por el Mycobacterium Tuberculosis cuyo reservorio principal es el ser humano. El microorganismo es capaz de producir una enfermedad aguda, latente y crónica; que afecta con mayor frecuencia a los pulmones pero puede afectar cualquier órgano del cuerpo.
127La relevancia de la tuberculosis en la medicina estomatológica es evidente, ya que el modo primario de transmisión del M. Tuberculosis es mediante gotitas aerosolizadas, también llamadas “núcleos de gotas”, permanecen suspendidas en el aire por varias horas y las corrientes normales de aire los pueden diseminar a través de una habitación a otra. (46)
128Los bacilos tuberculosos forman núcleos de las gotitas expulsadas al toser, estornudar, hablar o la aerosolización a través de instrumentos rotatorios. (21)
129La probabilidad de transmisión aumenta por la concentración de núcleo de gotas infecciosas, la cercanía del contacto y la duración de exposición, la exposición de espacios pequeños y cerrados, ventilación inadecuada. (32)
130Dentro de las recomendaciones para el odontólogo al atender a un paciente con tuberculosis es minimizar la formación aerosoles, usar dique de goma, utilizar evacuación de alto volumen, cuidadoso uso de dispositivos ultrasónicos y el uso indispensable de mascarillas y protección ocular. (28)
131Jonson y Jonson, 1969, recogió y cultivó muestra de aire de portadores de tuberculosis, encontraron que la mayor concentración de microorganismos se encontró a 40 cm. por delante del paciente, lugar donde generalmente se sitúa el clínico. (46)
132Miller, R. y col. Realizaron una investigación acerca del aumento de pruebas tuberculínicas positivas en los estudiantes de una escuela de odontología mostrando que al inicio de la práctica clínica sólo había un 5% de estudiantes con pruebas positivas pero al terminar los estudios un 33% de graduados presentó pruebas tuberculínicas positivas. (34)
133 b. Resfriado común
134Es una enfermedad aguda, no es una entidad única causada por miembros de varias familias de virus (rinovinus, coronavirus, virus de parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus de influenza, adenovirus, otros)(2).
135El período de incubación es de dos a cuatro días, y las características principales incluyen flujo nasal, estornudos y garganta adolorida, Algunos pacientes están febriles y se quejan de cefalea, pero los síntomas desaparecen en una semana. (2)
136El mecanismo natural de diseminación del virus de vías respiratorias son los siguientes (2):
1371. Contacto directo con secreciones infecciosas en la piel y las superficies ambientales.
1382. Partículas grandes de secreciones respiratorias que se transportan en breve en el aire.
1393. Núcleo de gotas infecciosas suspendidas en el aire.
140El modo de transmisión depende del virus. Los rinovirus además del contacto físico cercano también se diseminan mediante los aerosoles, los datos epidemiológicos también sugieren que la influenza y los adenovirus también se diseminan, en aerosoles. Esta claro que el contacto cercano entre el operador y el paciente, junto con la generación amplia de aerosoles en odontología, dejan el consultorio dental un ambiente conductivo a la diseminación de los virus de las vías respiratorias.(2)
141 c. Influenza
142Es una enfermedad aguda, febril, causada por infección del virus de la influenza A y B, que se transmite de manera primaria mediante aerosoles de partículas pequeñas. Grandes cantidades de virus están presentes en tales secreciones de individuos infectados durante la enfermedad y estas partículas virales se dispersan en aerosoles producidos al estornudar, toser o hablar.
143Las características clínicas más frecuentes son fiebre, mialgias y tos. La inmunización puede evitar con eficacia la infección del personal odontológico.(2) Estas vacunas se preparan con las tres cepas (dos del virus influenza A y uno del virus influenza B).(30)
144La vacuna, que debe inocularse anualmente por medio de una inyección intramuscular en el deltoides, indicada al personal sanitario, en individuos mayores de 65 años, en personas de cualquier edad con transtornos cardiovasculares y pulmonares crónicos, en pacientes con enfermedad renal, en individuos inmunosuprimidos, en personas que sufran hospitalizaciones frecuentes. Esta inmunización se debe realizar anualmente debido a la variación antigénica característica de los virus de la influenza.(30)
145 d. Faringitis
146Es casi siempre viral, se presenta como parte de los síndromes de resfriado común o influenza; se acompaña con frecuencia de resfriados por rinovirus y coronavirus, en tanto que la faringitis por adenovirus es notable por la gravedad de la enfermedad.(2)
147 e. Laringitis
148La laringitis aguda se presenta junto con el resfriado común o la influenza, hay una disminución del tono normal de la voz, sensibilidad y en ocasiones afonía. Todos los virus de vías respiratorias importantes causan sensibilidad, pero los de influenza, los rinovirus y los adenovirus son los que informan con mayor frecuencia(2).
149 f. Parotiditis
150Es una enfermedad viral generalizada y aguda, cuyo signo de presentación habitual es un aumento de tamaño doloroso de las glándulas salivales, fundamentalmente de las parótidas. El virus que produce las paperas es un miembro del grupo de los paramixovirus; el período de incubación es de 14 a 21 días. Su inicio esta marcado por malestar y fiebre, pero a las 24 horas hay un aumento doloroso de una o ambas glándulas parótidas. El virus se propaga desde un reservorio humano por contacto directo, por aerosoles transportados en el aire. (2)
151 g. Sarampión
152Es una enfermedad muy contagiosa que se observa con frecuencia en niños. La infección por el virus se adquiere por la dispersión de gotitas (aerosoles) durante el período prodrómico (fase catarral) que entran a vías respiratorias. El período desde la infección a la aparición de la erupción es de dos semanas, pero antes que surja la erupción hay una etapa prodrómica que dura dos a tres días con ojos y nariz llorosos, tos y una fiebre moderada y las manchas de Koplik en la mucosa bucal adyacente a los molares. Las vacunas atenuadas modernas proporcionan una profilaxis eficaz para prevenir la infección por el virus.(2)
153 h. Varicela – Zoster (VZV)
154La varicela y el zoster representan dos manifestaciones clínicas diferentes, resultado de una infección con el mismo virus, la primera en niños y la segunda en adultos. La diseminación predominante de la varicela zoster es por vía respiratoria por gotitas en el aire. Se presenta lesiones en la mucosa bucal tanto en la varicela y herpes zoster.(2)
155El VZV es muy contagioso, sin embargo para el personal odontológico el riesgo es mínimo. Se identifican anticuerpos en más de 90% de la población adulta. Siempre hay preocupación de la diseminación de la infección en un huésped inmunodeficiente o en colaboradores que no son inmunes. Los trabajadores de salud expuestos, o que no informan una infección natural pasada, es necesario que se hagan pruebas serológicas. No deben tener contacto con pacientes durante el período contagioso (10 a 20 días después de la exposición). Los que tienen varicela clínica regresaran a trabajar 10 días después del inicio de las lesiones cutáneas.(2)
156La vacuna contra VZV (varicela-zoster) vivo o atenuado, induce anticuerpos protectores o mejorados y es eficaz como tratamiento profiláctico, incluso después de la exposición al virus.
157Se aconseja que el personal odontológico con título de varicela negativos, que tengan contacto cara a cara con una persona infectada es susceptible a la infección y debe evitar el contacto con pacientes desde los 8 a 21 días después de la exposición.(2)
1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.
· Partícula: Con diámetro desde un submicrón hasta varios milímetros, las partículas de aire actúan ya sea como aerosoles o como salpicadura. Puede ser de composición heterogénea y contener agua, bacterias, virus, materiales dentales en diferentes combinaciones y proporciones.
· Aerosoles: Suspensión de partículas sólidas o líquidas en el aire de caída no inmediata, con un tamaño de 50 micrómetros o menos. Son respirables por el hombre y se depositan en los tejidos pulmonares.
· Aerosolización: Es un proceso en el cual las partículas generadas por fuerzas mecánicas, vibración o agitación permanecen suspendidas en el aire.
· Riesgo de infección: Es la posibilidad que tiene una persona de infectarse con un microorganismo por el tipo de ocupación.
· Enfermedad transmisible: Es aquella causada por un agente infeccioso capaz de transmitirse de un apersona o animal infectado o de un reservorio a un huésped susceptible.
· Nivel de conocimiento: Aprendizaje adquirido estimado en una escala. Puede ser cualitativo (bueno, regular y malo) o cuantitativo (de 0 a 20); para fines de estudio se utilizará la escala cualitativa.
1.4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.4.1. Definición del problema
158Los profesionales de salud en general están expuestos a la transmisión de múltiples enfermedades a través de accidentes percutáneos con instrumental contaminado, salpicadura de sangre y saliva a la mucosa conjuntival o la inhalación de aerosoles por la vía respiratoria.
159Al ser concientes de la problemática es necesario los conocimientos de control de infección que minimicen la probabilidad contraer enfermedades ocupacionales.
1.4.2. Delimitación del problema
160Dentro de los profesionales de salud están comprendidos los cirujanos dentistas que brindan servicios tales como operatoria dental, prótesis cirugía, periodoncia, endodoncia, u otras actividades que son procedimientos generadores de aerosoles.
161Todos los procedimientos para el control de infección de los aerosoles, que realiza el cirujano dentista, son conocimientos adquiridos durante su formación pre-profesional como estudiantes de odontología que desde sus primeros años de estudio brindan servicios odontológicos a la comunidad que demanda algún tipo de tratamiento.
162La buena información sobre procedimientos de control de infecciones será importante ya que una de las vías de transmisión que más expuesto están tanto el operador y su ayudante es la vía aérea, debido a la acción contaminante de los aerosoles los cuales son generados principalmente por instrumentos rotatorios, jeringa triple, ultrasonido, los cuales son utilizados en toda actividad odontológica de todo estudiante de pre-grado de odontología.
1.4.3. Formulación del problema
163¿Cuál es el nivel de conocimiento y la aplicación de las medidas preventivas para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de aerosoles de los alumnos de la facultad de Odontología de la UNMSM.
1.5 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
164Muchos profesionales no han llegado a dar la importancia a la diseminación deagentes infecciosos a través de los aerosoles, generados durante el acto odontológico.
165Con este estudio trataremos de evaluar el conocimiento y aplicación de las medidas preventivas frente a la exposición de aerosoles de futuros cirujanos dentistas y de esta manera tener una evaluación real de esta problemática para tener una base y así poner en práctica métodos preventivos adecuados a nuestra Facultad de Odontología de la UNMSM y también en la práctica privada contribuyendo así en la prevención y control de infecciones.
1.6 OBJETIVOS
1.6.1. Objetivo General
166Identificar el nivel de conocimiento y aplicación de las medidas preventivas para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de los aerosoles en los alumnos de la Facultad de Odontología de la UNMSM.
1.6.2. Objetivos Específicos
167a. Determinar el nivel de conocimiento sobre los aerosoles dentales.
168b. Determinar el nivel de conocimiento acerca de las enfermedades infecciosas frecuentes que se transmiten por vía de los aerosoles.
169c. Determinar el nivel de conocimiento acerca de los instrumentos más generadores de aerosoles.
170d. Identificar la relación entre el nivel de conocimiento y el nivel de aplicación de las medidas preventivas frente a la exposición de los aerosoles dentales.
1.7 HIPÓTESIS
171La aplicación de las medidas preventivas frente a la exposición de aerosoles esta en relación directa con el nivel de conocimiento de los alumnos de la Facultad de Odontología de la UNMSM.
1.8 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
172
VARIABLE INDEPENDIENTE
DEFINICIÓN
INDICADOR
ESCALA
Nivel de conocimiento sobre las medidas preventivas frente a los aerosoles.
-Conocimiento sobre aerosoles dentales.
Test / prueba Cuestionario sobre medidas preventivas para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de los aerosoles.
Ordinal - Bueno (14-20 puntos)
-Conocimiento sobre instrumentos generadores de aerosoles dentales.
-Regular (7-13 puntos)
-Conocimiento sobre medidas preventivas.
- Malo ( 0-6 puntos)
-Conocimiento sobre las enfermedades transmisibles a través de los aerosoles.
173
VARIABLE DEPENDIENTE
DEFINICIÓN
INDICADOR
ESCALA
Práctica de medidas preventivas frente a la exposición contaminante de los aerosoles
Cumplimiento de las medidas preventivas.
1.Uso de la succión alta velocidad.
Dicotómico
2.Uso del dique de goma.
Sí cumple
3.Uso de mascarilla.
No cumple
4.Uso de gafas protector
5.Uso de colutorios antisépticos.
6.Uso de sistema de ventilación.
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN
1Uno de los problemas en el área odontológica es la contaminación atmosférica por aerosoles producidos por uso constante de instrumental generador de aerosoles, exponiendo al clínico, auxiliares y pacientes a los aerosoles que contienen agentes patógenos aerotransportados, siendo respirables llegando incluso hasta los alvéolos, para ello son necesarias medidas preventivas para limitar las concentraciones microbiológicas aéreas para reducir la exposición y por lo tanto el factor de riesgo.
2Los resultados de diversos estudios demuestran que durante los procedimientos odontológicos la carga microbiana aérea aumenta más de tres veces que lo normal (Legnani y col.)(23) y además estos aerosoles pueden estar suspendidos incluso más de 24 horas siendo un riesgo para el paciente incluso para los demás pacientes por atender.
3Sólo la aplicación rutinaria de medidas preventivas durante el ejercicio profesional constituye la forma más práctica y segura de prevención y control de infecciones especialmente de las vías respiratorias, del mismo modo conlleva a un ejercicio profesional cada vez más seguro y responsable.
4Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos ofrecen datos importantes sobre el nivel de conocimiento y aplicación de las medidas preventivas para reducir el riesgo de exposición frente a los aerosoles, en alumnos que llevan clínica en la Facultad de Odontología de la UNMSM. Se encontró que el grado de conocimiento sobre las medidas preventivas está entre regular y bueno (91,40%). El promedio del puntaje total fue superior al promedio aprobatorio. Esto puede deberse a que los alumnos durante su formación profesional reciben la información adecuada sobre el tema antes de acceder a sus prácticas clínicas en la Universidad.
5En cuanto a los resultados obtenidos sobre la aplicación de las medidas preventivas en alumnos de la Facultad de Odontología de la UNMSM se encontró que la mayoría de los observados no los aplica (95,7%), y sólo tres alumnos (4,3%) aplican tales medidas preventivas. Esto puede deberse a la falta de un manual de normas y procedimientos para el control de infecciones, a través de los aerosoles que guíe el comportamiento del alumno en la clínica o por el hecho de que los alumnos no han llegado a tener conciencia sobre todo el potencial de infección que representa la aerosolización generados por uso de instrumentos rotatorios, jeringa triple e instrumentos sónicos-ultrasónicos.
6Se encontró que no existe una relación estadísticamente significativamente entre el nivel de conocimiento sobre las medidas preventivas y el nivel de aplicación para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de los aerosoles. Contrastando esto con los posibles resultados que se pensaban encontrar; es decir, la existencia de una relación directa entre el conocimiento y el nivel de aplicación de las medidas preventivas.
7Con respecto sobre el conocimiento acerca de los aerosoles dentales, el 84,28% de los alumnos encuestados presentan un nivel de conocimiento entre regular y bueno.
8Teniendo buena información en cuanto a su tamaño, la vía de ingreso al organismo (vía respiratoria) y sobre el contenido de microorganismos aerotransportados por el aerosol; pero no esta muy claro el conocimiento en cuanto a los aerosoles más dañinos que son los de 0,5- 5,0 um. de diámetro los que ingresan hasta los alvéolos pulmonares, esto puede deberse al desconocimiento de los alumnos sobre los diferentes tipos de tamaño de los aerosoles.
9Con respecto a los instrumentos que generan más aerosoles, los alumnos tienen un conocimiento errado ya que el 84,3% señalan a la turbina como el principal instrumento y sólo el 10% indican al scaler ultrasónico como tal. Ello puede deberse al no uso de scaler ultrasónico en sus prácticas clínicas por parte de los alumnos y por ello desconocen que es el instrumento que genera más aerosoles microbianos.
10En cuanto al nivel de conocimiento sobre el uso de mascarilla el 77,10% tiene un conocimiento bueno como medida preventiva para la filtración de aerosoles. Esto concuerda con los resultados obtenidos por CHAVEZ CEVALLOS, Juan (1999), en la cual encontró que el 92,5% de los alumnos de la Facultad de Odontología de dos universidades nacionales de Lima tienen un conocimiento entre regular y muy bueno.(8)
11En cuanto al conocimiento sobre el uso de gafas de protección se encontró que el 81,4% tiene un conocimiento bueno. Estos resultados son comparables con los obtenidos por CHÁVEZ CEVALLOS, Juan (1999) en la cual encontró que el 92,5% de los alumnos de la Facultad de Odontología de dos universidades nacionales de Lima tienen un conocimiento entre regular y bueno. (8)
12Con respecto al conocimiento sobre la función del enjuagatorio bucal frente a los aerosoles se encontró que el 62,9% tiene un conocimiento del enjuagatorio ideal (clorhexidina 0,12%) se encontró que el 70,0% de los alumnos tienen la información adecuada. Estos resultados están en relación a los obtenidos por CHÁVEZ CEVALLOS, Juan (1999) en la cual encontró que el 70% de los alumnos de Odontología de dos universidades nacionales de Lima tienen un conocimiento entre bueno y muy bueno. (8)
13Con respecto al conocimiento sobre el uso de la succión de alto volumen el 74,3% de los alumnos tienen un conocimiento bueno.
14En cuanto al conocimiento sobre el uso de dique de goma como medida preventiva no esta muy claro ya que el 51,4% de los alumnos tienen un conocimiento bueno reconociendo al dique como medida para reducir la carga microbiana de los aerosoles generados y el 48,6% de los alumnos tienen un conocimiento errado indicando como medida preventiva a su función de aislamiento de diente.
15En cuanto al conocimiento de los sistemas de la ventilación en el ambiente odontológico al 64,3% de los alumnos tiene un conocimiento bueno.
16Con respecto a las enfermedades transmisibles se encontró que el 67,1% de los alumnos tienen un conocimiento errado, que las enfermedades como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Hepatitis B se transmiten a través de los aerosoles, a pesar de que este medio no ha sido asociado a la transmisión de dichas enfermedades. este resultado concuerda con los resultados obtenidos por GARY BAMBAREN, R. en los que encontró que el 50% de alumnos de la Universidad Federico Villarreal mencionaron a los aerosoles como medio altamente infectante del VIH.(16)
17En cuanto a la aplicación del uso de mascarilla se encontró que la totalidad de los alumnos observados (100%) la utiliza durante los procedimientos odontológicos, pero ninguna mascarilla era de fibra de vidrio (como los respiradores certificados N95 contra los aerosoles). Las mascarillas utilizadas eran en su gran mayoría de fibra sintética (85,71%) lo cual nos describe que no se cumple con los lineamientos que dicta la CDC para el control de la exposición a los aerosoles.
18El uso de mascarillas concuerda con los resultados obtenidos por JIMENEZ BAZÁN, L. encontrando que el 70,8% de cirujanos dentistas pertenecientes al MINSA de Lima Metropolitana, cumplen con el uso de mascarilla.(21)
19También tiene relación con los resultados obtenidos por VIVAR RAMIREZ, E. en los que encontró que el 68.9% de los estudiantes de la Facultad de Odontología de las universidades de Cayetano Heredia, Federico Villarreal y San Marcos usa mascarilla durante el tratamiento odontológico.(43)
20En cuanto al uso de gafas de protección se encontró que el 4,28% de los alumnos cumplen con su uso, siendo estos datos muy bajos como los encontrados por CHÁVEZ CEVALLOS, J. donde el 22,5% de los alumnos de dos universidades de Lima usan gafas de protección.(33) VIVAR RAMIREZ, E. encontró que sólo el 18,9% de los alumnos de las universidades de San Marcos, Federico Villarreal, Cayetano Heredia usan gafas protectoras.(43) Esto demuestra la falta de disciplina en cuanto a la prevención de alguna enfermedad ocular que pueda transmitir a través de aerosoles como la conjuntivitis bacteriana y otras infecciones.
21En cuanto al uso del enjuagatorio bucal el 95.71% de los alumnos no indica un enjuagatorio antes del tratamiento. Este resultado es similar a lo obtenido por CHÁVEZ CEVALLOS, J. donde el 97,5% de los alumnos de Odontología de dos universidades nacionales de Lima no indican enjuagatorio antes de cada tratamiento.(8) También concuerda con los datos obtenidos por VIVAR RAMIREZ, E. donde encontró que el 96,2% de los alumnos de las universidades de Cayetano, Villarreal y San Marcos no indican enjuagatorio antiséptico.(43)
22Con respecto ala aplicación de la succión de alta velocidad el 100% de los alumnos no lo aplica porque ninguna de las unidades dentales cuenta con succión de alta velocidad, y si las tienen no se encuentran operativas como sucede con las unidades de la Clínica de Investigación.
23En cuanto al sistema de ventilación no se cuenta con un sistema adecuado en los ambientes de trabajo de la clínica odontológica, sólo se cuenta con las ventanas para la simple ventilación del ambiente y durante la observación en el momento de las prácticas odontológicas estuvieron dichas ventanas cerradas en casi todos los ambientes de la clínica, lo que supondría la alta concentración microbiana de los aerosoles y siendo un riesgo de exposición para las vías respiratorias.
CONCLUSIONES
11. Existe un conocimiento entre regular y bueno sobre las medidas preventivas frente a la exposición de los aerosoles, en los alumnos que llevan clínica en la Facultad de Odontología, pero la mayoría no los aplica en la práctica clínica.
22. No existe una relación estadísticamente significativa entre el nivel de conocimiento y el nivel de aplicación de las medidas preventivas contra la exposición de los aerosoles.
33. El 42,8% de los alumnos tienen un conocimiento errado ya que consideran a los aerosoles como medio de transmisión de la Hepatitis, VIH, pero en relación a la TBC tienen un conocimiento adecuado.
44. Existe un buen nivel de conocimiento y aplicación del uso de mascarilla, pero ninguna mascarilla es de alta filtración.
55. Existe un buen nivel de conocimiento en cuanto al uso de enjuagatorio bucal pero la gran mayoría no lo indica antes del tratamiento.
66. Existe un buen nivel de conocimiento en cuanto al uso de gafas de protección, pero el nivel de aplicación es extremadamente bajo.
77. Un alto porcentaje tiene un conocimiento bueno sobre el uso de la aspiración de alta velocidad, pero ninguno lo aplica porque la unidad dental no cuenta con dicho accesorio.
88. Los alumnos no tienen un conocimiento muy claro en cuanto al uso del dique de goma como medida preventiva, siendo su aplicación buena.
99. Los ambientes de la clínica odontológica no cuentan con sistema de ventilación alguno (flujo laminar o aire acondicionado con filtros), sólo cuentan con el de las simples ventanas.
RECOMENDACIONES
11. Se debe estimular la práctica de las medidas preventivas por medio de reforzamiento continuo de los conocimientos tanto en la asignaturas, realización de seminarios, charlas, difusión de folletos, así como el establecimiento de un protocolo de medidas contra los aerosoles que rija el comportamiento odontológico con la supervisión del cumplimiento de dichas normas por parte de los docentes de la clínica.
22. Se necesita dar mayor información sobre que las enfermedades se pueden transmitir a través de los aerosoles, y así erradicar temores infundados sobre que el VIH y la Hepatitis B se transmiten por esta vía.
33. Dados los beneficios comprobados de la reducción de la concentración bacteriana de los aerosoles generados, debe ser uso obligatorio del enjuagatorio bucal antes de todo tratamiento, por lo que la Facultad debe considerarlo como parte de la atención.
44. Establecer el uso de las gafas protectoras como medida indispensable para la atención de pacientes ya que en todo procedimiento odontológico se genera aerosoles.
55. Se recomienda la instalación en todas las unidades dentales la aspiración de alta velocidad, para su uso y conocimiento de los alumnos.
66. Reforzar los conocimientos del alumno en cuanto a la función del dique de goma y su uso obligatorio en procedimientos como endodoncia y operatoria dental.
77. Se sugiere la instalación en los ambientes de la clínica de algún sistema de ventilación para la dilución de la carga microbiana de los aerosoles.
88. Establecer el uso obligatorio de mascarillas de alta filtración como los certificados N95, en todo tratamiento odontológico.
99. Realizar investigaciones sobre la real concentración de microorganismos de los aerosoles en las clínicas de la facultad de Odontología de la UNMSM para cuantificar el riesgo de exposición del personal dental.

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Huamán Bravo, Rolando Anibal (2004). Nivel de conocimiento y aplicación de las medidas preventivas para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles a través de los aerosoles en alumnos de la Facultad de Odontología de la UNMSM.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/huaman_br/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]

Resistencia antimicrobiana de enterobacterias y uso antimicrobiano en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dos de Mayo.

Berrios Fuentes, Zulema Kattia

INTRODUCCIÓN
1La resistencia de los microorganismos a los antibacterianos es un problema mundial de salud pública generado en los últimos 50 años, debido principalmente al uso inapropiado de antibióticos; porque con esto se favorece la multiplicación de microorganismos resistentes y , al mismo tiempo, la supresión de los susceptibles, haciendo más difícil el tratamiento de las infecciones que causan, obteniendo como consecuencia altos índices de mortalidad y un incremento en el costo económico1,6.
2Esto tiene especial importancia en Unidades de Cuidados Intensivos en los cuales la naturaleza crítica de los pacientes, edad avanzada, tiempo de permanencia en el servicio, condiciones subyacentes, necesidad de procedimientos invasivos, infecciones severas, múltiples infecciones, consumo de grandes dosis de antibióticos hacen que la susceptibilidad a infección este incrementada y esta complicación se comporte como una emergencia real y un reto para los próximos años2,8,33.
3Es evidente que sólo parte de estos tratamientos son justificados. En un importante estudio de prevalencia sobre 10 000 pacientes internados en UCI se demostró que el 30% tenía infección nosocomial 13. Se ha estimado que entre el 40 y el 80% de los pacientes internados en UCI reciben tratamiento antibiótico, se calcula que el costo anual en los Estados Unidos por la resistencia antibiótica es entre 100 millones y 30 billones de dólares. 14,15
4Las enterobacterias es un grupo grande y heterogéneo de bacilos gram negativos con mucha importancia clínica. Estas bacterias producen una gran variedad de enfermedades en el ser humano, entre las que se encuentran del 30 a 35% de las septicemias, 70% de infecciones el tracto urinario y muchas infecciones intestinales3.
5El objetivo del presente trabajo es determinar la resistencia antimicrobiana de las enterobacterias y el uso de antimicrobianos en los pacientes que ingresan a la UCI del Hospital Nacional Dos de Mayo, sirviendo de base para el desarrollo de estrategias que tengan efecto sobre la morbimortalidad y costos de nuestros pacientes
CONCLUSIONES
1Las muestras que mayormente solicitaron para su estudio microbiológico de los pacientes de la UCI fueron las de secreción bronquial.
2El microorganismo que con mayor frecuencia se aisló fue el Estafilococo Aureus seguido de las enterobacterias.
3Las enterobacterias que se aislaron en su mayoría provenían de las muestras de sangre 31.4% (hemocultivos).
4Las enterobacterias más frecuentemente aisladas fueron, la Pseudomona aeruginosa 43.8%, klebsiella spp. 33.7%, E.coli 13.4%
5La P.aeruginosa se aisló con mayor frecuencia en Hemocultivos, la klebsiella spp. en cultivo de punta de catéter y la E. coli en muestras de orina.
6En general las enterobacterias mostraron una alta resistencia a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, asimismo a los aminoglucosidos y quinolonas.
7La E.coli mostró una alta resistencia a las cefalosporinas de segunda y tercera generación llegando al 100%
8Se encontró una resistencia de la Pseudomona aeruginosa a imipenem de 33.3% y 46% al ciprofloxacino.
9La klebsiella al igual que en otros estudios mostró mayor resistencia a las cefosporinas .
10El 48.3% de los pacientes en los que se aisló una enterobacteria recibía tratamiento antibiótico previo a la solicitud del cultivo.
11La resistencia de la Pseudomona aeruginosa guarda una relación significativa al uso previo de imipenem, ceftazidima, amikacina.
12La cefoperazona continua siendo la cefalosporina de tercera generación con buena actividad contra la Pseudomona
13La resistencia de la Klebsiella, E.coli y Enterobacter no se asocia significativamente a la exposición previa a agentes antimicrobianos.
14Existe una multidrogo resistencia de las enterobacterias muy significativa en la UCI del Hospital Dos de Mayo.
RECOMENDACIONES
1Es necesario que el servicio de Microbiología realice una vigilancia permanente de la resistencia a los antimicrobianos el cual debería ser informado al comité de infecciones intrahospitalarias para las medidas respectivas
2Se debe enfatizar las funciones del Comité de Control de Infecciones, como vigilar la epidemiología de las enfermedades infecciosas, identificar brotes e implementar medidas de control efectivas
3El comité farmacológico, basándose en los patrones de resistencia encontrados, reportes de prescripción previa de antibióticos y costo efectividad debe actualizar a los prescriptores en el uso racional de los antibióticos.
4Se debería realizar un estudio detallado de la resistencia del Estafilococo aureus y su frecuencia en la UCI asociado a otros factores.

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Berrios Fuentes, Zulema Kattia (2005). Resistencia antimicrobiana de enterobacterias y uso antimicrobiano en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dos de Mayo.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2005/berrios_fz/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]

Candidemia nosocomial en el Instituto Especializado de Salud del Niño

Castañeda Barrios, Isaac Abel (2004)

INTRODUCCIÓN
1La hospitalización implica un riesgo de adquirir una infección nosocomial. En países desarrollados el riesgo de padecer una infección nosocomial oscila entre el 5 al 25% (1). En niños la susceptibilidad para las infecciones nosocomiales varía de acuerdo al grupo de edad, según el grado de madurez inmunológico y la experiencia previa con algún microorganismo (2).
2Las áreas con más riesgo para desarrollar una infección nosocomial en los hospitales pediátricos son las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) y neonatales (UCIN); así mismo están las unidades donde se atienden a pacientes con condiciones subyacentes como neutropenia severa, pacientes quemados, las áreas quirúrgicas y aquellas donde se practican métodos de diagnóstico y tratamiento invasivo (3,4).
3En las dos décadas pasadas la Cándida sp. ha sido la cuarta causa más común de infección del torrente sanguíneo en la UCI (3,5,6,7,8). Actualmente es el cuarto organismo más común recuperado de la sangre de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos (5,9,10).
4Se observa un incremento continuo de los casos de candidemia nosocomial en las últimas dos décadas (5,7,11-14).Estos cambios han ocurrido en algún grado en todos los hospitales, pero es probablemente más marcado en la UCI de un hospital de tercer nivel de atención médica y en instituciones especializadas en cáncer; por ejemplo se informa un aumento en el porcentaje de infecciones de fungemias de 5.4% en 1980 a 9.9% en 1990 (5).
5La candidemia nosocomial se traduce en perjuicio del paciente, incrementando su morbilidad, mortalidad y potencialmente las secuelas a largo plazo. Por otro lado encarece los costos de atención de la salud por aumento de la estancia hospitalaria, del consumo de drogas y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos para solucionar esta infección. El costo de un episodio de candidemia nosocomial en los Estados Unidos, en el año de 1997 fue estimado en más de $34000.00 (15).
6Los estudios epidemiológicos realizados en diversos países, han identificado diversos factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial y a su alta mortalidad; sin embargo en su mayoría están dirigidos a pacientes adultos o a la población en general sin discriminar la población pediátrica. En el Perú no se cuenta con información epidemiológica publicada sobre candidemia nosocomial en la población pediátrica, excepto en el grupo etáreo neonatal.
7Ante ésta carencia de información, se realizó el presente trabajo para describir las características epidemiológicas de la candidemia nosocomial en el IESN, durante el período de Diciembre del 2001 a Diciembre del 2002, y así contar con información epidemiológica que nos permita conocer la magnitud del problema y poder contribuir al desarrollo de estrategias para el control y la prevención de la candidemia nosocomial el cual es considerado un grave problema emergente de las dos últimas décadas de los establecimientos de salud de alta complejidad como lo es el IESN.
8Un estudio multicéntrico (NNIS) en 61 UCIP durante seis años en USA, reportó que las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las infecciones primarias del torrente sanguíneo con un frecuencia del 28%. Según el germen causante las fungemias ocurrió en un 9.6%, correspondiendo a las candidemias el 9.3% y el 0.3% restante a otras fungemias; reportándose que la Cándida albicans fue el agente etiológico más frecuentes de las fungemias con un 59%, constituyéndose la Cándida sp. como el cuarto organismo más frecuentemente aislado del torrente sanguíneo (8).La candidemia en USA ocurre en más del 5% de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo (5,8,9,14) y en Europa en un 2 a 3% (14,16). En México un estudio reporta un 7% (17) y otro realizado en una UCIN en un 16.8% (18).
9El programa de vigilancia de resistencia antimicrobiana SENTRI americano, conformado por establecimientos de salud (22 en USA, 5 en Canadá y 7 en Latinoamérica) reportó en un período de dos años, que el 75% de las candidemias fueron nosocomiales y el 44% de las candidemias ocurrieron en la UCI, revelando además que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (54.3%), glabrata (16.4%), parapsilosis(14.9%), tropicalis (8.2%), Krusei(1.6%), y no especificado (4.6%) (19). El programa SENTRI europeo realizado en 20 establecimientos de salud en 13 naciones, reportaron durante 1997 que el 23% de las candidemias ocurrieron en la UCI, y el 21%, 13%, y 9% en los servicios de medicina interna, cirugía y oncología respectivamente; también reportó que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (53%), parapsilosis (21%), glabrata (12%), tropicalis (6%), famata(2%), krusei (1%), inconspicua (1%) (28). En otro reporte de los años 1997-1998 refieren que las candidemias representan el 2.8% de las infecciones del torrente sanguíneo en Europa (20).
10Diversos estudios epidemiológicos han evaluado los siguientes factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial; como el catéter venoso central (5,13,18,21,22,25,27,28), la nutrición parenteral total (5,22,23,28), el uso de agentes antimicrobianos (18,21,24,25,27,28,29), la colonización previa por Cándida (24,25,27), la estancia en UCI (5,21,27,29), la ventilación asistida (18,27,28), la cirugía previa (23,26), la neutropenia (26,28), la prematuridad (24), la quimioterapia (26,28), la corticoterapia (26,28), la malnutrición (25), la hemodiálisis previa (24,25), la neoplasia maligna (26) y los pacientes quemados (24).
11Otros estudios reportaron factores de riesgo asociados significativamente con una mayor mortalidad por candidemia nosocomial; como la No remoción del catéter venoso central (30,31,32), la estancia en UCI (21), la presencia de catéter venoso central (21), la estancia hospitalaria prolongada (21), la candidemias por especies no albicans (25,30), el uso de múltiples antibióticos (21), el uso de agentes quimioterápicos (21), el No tratamiento antifúngico (30) y la presencia de catéteres urinarios (21).
12También se ha evaluado la letalidad por candidemia nosocomial. Un estudio reveló una tasa de letalidad bruta (TLB) de 19% en pacientes pediátricos versus en más del 50% en adultos (32). Otro estudio reportó una TLB de 71%, comentando que esta pueda oscilar entre 13% a 90% con una media de 55% (21). Varios estudios han estimado la tasa de letalidad atribuible en 38% (TLA) (33), con una TLB de 50 a 60% (26,27,28,33).
13Un estudio realizado en la UCIN del Hospital Cayetano Heredia, concluye que la candidemia nosocomial principalmente la padecen los pretérminos y de bajo peso al nacer, con una incidencia de 23.1 casos por 1000 ingresos a la UCIN, y una letalidad de 30.43%. No se logró tipificar la especie de Cándida en un 93.33% de los hemocultivos. Además informa que la ventilación mecánica, la flebotomía, la onfaloclísis y la nutrición parenteral son probables factores de riesgo, y que el uso de diferentes cursos de antibióticos es frecuente en esta población (34).
14Las siguientes variables se operacionalizaron para la presente tesis.
15La Candidemia nosocomial es el aislamiento del torrente sanguíneo de la cándida sp. en un hemocultivo de una muestra tomada después de 48 horas de admisión al hospital y que no la padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión (1,35).
16La edad se consignó en días, meses o años.
17El sexo en femenino o masculino.
18El peso en gramos o kilogramos.
19El servicio, se refiere al servicio del IESN donde fue aislado la Cándida en hemocultivo después de 48 horas de admisión al mismo.
20Los días de estancia en el servicio y en el IESN, son los días de permanencia en el servicio o en el IESN, desde su ingreso hasta la fecha en que se aisló la Cándida por hemocultivo.
21Los factores de riesgos intrínsecos, son ciertas condiciones fisiopatológicas o clínicas del paciente que incrementan el riesgo de padecer una candidemia nosocomial. El dato se recogió a partir de la revisión de los antecedentes patológicos o de la consignación del diagnóstico que indica su existencia, en la historia clínica.
22Los factores de riesgos extrínsecos, son todos aquellos procedimientos invasivos de diagnóstico o terapéuticos a los que el paciente haya sido o esté sometido en el internamiento que corresponde a la realización del estudio.
23El hemocultivo para Cándida y otros gérmenes (bacterias y hongos) se consignó el género y la especie, así como la fecha de toma de muestra.
24El diagnóstico principal, es el diagnóstico que motivó la hospitalización. Se consignó tal y como está escrito en la historia clínica.
25En la Mortalidad, se consignó el diagnóstico de muerte, la fecha de fallecimiento o del alta del servicio.

DISCUSIÓN
1Se observó que el mayor número de casos de candidemia nosocomial (CN) ocurrió en el servicio de Cardiología (35.3%), seguido por los servicios de Cirugía en su conjunto (29.5%) y por los servicios de UCI e Infectología con un 17.6% cada uno. El Programa SENTRY europeo reporta que el 23% de las CN ocurrieron en UCI, seguidos por los servicios de Medicina interna, Cirugía y Oncología (19). El Programa SENTRY americano informa que en la UCI ocurrió el 44% de las CN (20).
2Esta variabilidad puede deberse a la diferencia en la población de estudio, en el tipo de establecimiento de salud (hospital pediátrico vs. hospital para la población en general), y a las diferencias en el tipo de Servicios (IESN no cuenta con el servicio de Oncología ni el de atención del parto y del recién nacido).
3En los niños la susceptibilidad varía de acuerdo al grupo de edad, según el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa con algún microorganismo (2). El recién nacido es el más susceptible debido a su deficiencia inmunológica que es mayor mientras menor sea su edad gestacional. En el presente estudio el 41.2% de los casos se observó entre los mayores de 28 días y menores de un año, seguido por los neonatos con el 23.5%. Esta diferencia se explicaría por la poca población neonatal del IESN en relación con otras edades, debido a que el Instituto no brinda atención del parto y del recién nacido. Sin embargo el 64.7% de los casos fue en menores de un año.
4Los casos de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo, como la CN, así como la mortalidad son directamente proporcional a la estancia hospitalaria (21). En el IESN los casos de CN presentaron un estancia hospitalaria prolongada, con un promedio de 30.7 días.
5La asociación de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos con el desarrollo de la CN son informados por diversos estudios. En el presente estudio se corrobora la presencia de estos factores de riesgo. Así se observó a la Desnutrición como la más frecuente con un 58.8%, diagnosticada con el índice Peso/edad por no contar con los datos de la Talla (25), seguida por la Colonización por Cándida con un 35.3% (24,25,27). La Enfermedad pulmonar crónica y la Insuficiencia renal aguda con un 11.8% cada uno, se observó como factor de riesgo, no habiendo estudios al respecto que demuestren su asociación con la CN.
6Los factores de riesgo extrínsecos mas frecuentemente observados fueron la Terapia antibiótica y la Línea EV periférica en un 100% de casos, seguidos por la Ventilación mecánica (52.9%), la Cirugía previa (41.2%) y la Estancia en UCI (35.3%) entre otros. No hay estudios que reporten la asociación entre el uso de la Línea EV periférica y un mayor riesgo de desarrollar CN.
7La Terapia antibiótica como factor de riesgo (18,21,24,25,27,28,29), se observó que frecuentemente fue de amplio espectro, de última generación y de más de tres antibióticos previo a la CN.
8Un factor de riesgo asociado con una mayor mortalidad es el No tratamiento antifúngico (30). Se observó que cuatro pacientes con CN que no recibieron tratamiento antifúngico fallecieron. De los 13 casos restantes que recibieron tratamiento con Fluconazol fallecieron siete (53.8%). De estos siete, tres de ellos estuvieron recibiendo tratamiento con Fluconazol durante el aislamiento de la Cándida. Esto demostraría la existencia de una probable resistencia de la Cándida al Fluconazol.
9El promedio de días que se demoró en iniciar el tratamiento con Fluconazol, posterior a la toma del hemocultivo, fue de aproximadamente ocho días. Tiempo que debería disminuirse e iniciar un tratamiento precoz sobre la base de la sospecha clínica, por tratarse de una infección con alta letalidad (26,27,28 33).
10Diversos estudios asocian a la Ventilación mecánica (18,27,28) y la Cirugía previa (23,26) como factor de riesgo asociado a la CN. En el presente estudio se ratificó su presencia con un 52.9% y un 41.2% respectivamente.
11Los estudios realizado por el Programa SENTRY americano revela que las especies de Cándida más frecuentes son albicans (54.3%), glabrata (16.4%) y parapsilosis (14.9%) (19). El SENTRY europeo informa que los más frecuentes son albicans (53%), parapsilosis (21%), glabrata (12%) (20). En el IESN solo se tipificó a la especie albicans en un 41.2% de los hemocultivos, constituyéndose probablemente como la especie más frecuente.
12Los Diagnósticos principales más frecuentemente hallados previo a la CN fueron la Sepsis (52.9%); la Neumonía, Insuficiencia cardiaca congestiva y Cardiopatía congénita acianótica en un 35.2% cada uno, así como Infección VIH-SIDA e Hidrocefalia entre otros. Esto revela la diversidad de las patologías que acompañó a la CN; siendo por tanto dificultoso tratar de objetivar una mortalidad atribuible estrictamente a la Candidemia nosocomial, pese a que en solo dos casos se aisló también por hemocultivo a la Pseudomona aeruginosa y en uno al Estafilococo epidermidis.
13La Tasa de letalidad bruta (TLB) es alto en la mayoría de estudios, con un rango que oscila entre el 13% al 90% con una media de 55% (21). Otros estudios han estimado una Tasa de letalidad atribuible (TLA) en 38% (33) con un rango de TLB en 50% a 60% (26,27,28,33) reportando que es menor en pacientes pediátricos (19%) que en adultos (>50%) (32). En el presente estudio la Tasa de letalidad bruta de la Candidemia Nosocomial es de 64.71%, el cual es un valor superior al promedio. Esto probablemente debido a los factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad, como es la estancia en UCI, la presencia de catéter venoso central, la estancia hospitalaria prolongada, el uso de múltiples antibióticos (21), el no tratamiento antifúngico (30), las candidemias por especies no albicans (25,30). Todos ellos observados en el presente estudio a excepción del último por la falta de tipificación de las especies de Cándida.

CONCLUSIONES
· La mayor frecuencia de casos de Candidemia nosocomial, se observó en los servicios de Cardiología, UCI e Infectología.
· La población menor de un año abarcó el 64.7% de los casos de Candidemia nosocomial.
· Los factores de riesgo intrínsecos más frecuentemente observados son la desnutrición, la colonización por Cándida y la infección VIH-SIDA.
· Los factores de riesgo extrínsecos observados con más frecuencia fueron la terapia antibiótica, la línea endovenosa periférica, la ventilación mecánica, la cirugía previa y la estancia en UCI.
· La Cándida albicans se tipificó en un 41.2% de los hemocultivos positivos a Cándida. Se observó una probable resistencia de la Cándida al Fluconazol.
· La Tasa de Letalidad de la Candidemia nosocomial en el IESN fue de 64.71%.

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Castañeda Barrios, Isaac Abel (2004). Candidemia nosocomial en el Instituto Especializado de Salud del Niño.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/castaneda_bi/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]