Inga Rojas, Robert Emilio
INTRODUCCIÓN
1El Perú: país de epidemiología bipolar, con patologías simultáneas de país en vías de desarrollo en áreas social y económicamente deprimidas y, de país industrializado en “grandes ciudades”, se enfrenta día a día a complejas patologías médicas resultado de una sociedad moderna, competitiva, violenta y generadora de diversos accidentes en todos los ámbitos del que hacer humano con el consiguiente cambio del perfil epidemiológico prevalente.
2En los últimos años asistimos a una intensa crisis económica, social, cultural, resultado de inadecuadas políticas de desarrollo, descentralización, salud, donde la pobreza, hacinamiento, y falta de trabajo, hacen presa de la población y convierten a la ciudad de Lima en una comunidad peligrosa.
3Este fenómeno también se refleja en el aumento de la demanda de los Servicios de Emergencia, particularmente en el Área de Pacientes Críticos de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud, a la que en el año 1980 acudían aproximadamente un tercio de pacientes de los que en la actualidad son atendidos.
4El HNGAI cuenta con diferentes áreas de atención y debido a su nivel de complejidad, el estado de salud de nuestros pacientes es en su mayoría críticos. En este desenvolvimiento, evaluamos y tratamos pacientes con diferentes compromisos infecciosos los cuales por orden de frecuencia, comprometen los sistemas respiratorio, genitourinario, abdominal, cutáneo y sistema nervioso central.
5En el Servicio de Microbiología y Salud Ocupacional del HNGAI se realiza anualmente un seguimiento por el método de recolección de cultivos positivos de muestras de sangre, orina y todas las secreciones posibles para aislar un germen. Los resultados son emitidos luego de la investigación realizada en el mes de Marzo de cada año. Según los resultados obtenidos se ha establecido una creciente predominancia de Pseudomona Aeroginosa, Acinetobacter sp y Stafilococcus Aureus como los gérmenes más resaltantes en el aislamiento de los cultivos de sangre y secreciones respiratorias, con porcentajes de 28%, 17% y 18% respectivamente además de otros gérmenes que han persistido en su porcentaje como (Haemophilus Influenzae con un 35% y Streptococcus Pneumoniae 33%). En 1997 el porcentaje de positividad se estableció en las escalas de un 33%, 26% y 31% respectivamente haciéndose más representativa la aparición de Gram.-positivos meticilino resistentes (porcentaje no determinado). En cuanto a los demás gérmenes, por orden de frecuencia Haemophilus Influenzae tendió a declinar a un porcentaje de 30% y Streptococcus Pneumoniae a aparecer en un 30%. En el periodo de 1999-2000 se observo la mayor predominancia de Stafilococcus Aureus meticilino resistente como responsable de infecciones respiratorias, manteniéndose los porcentajes anteriormente citados en cuento a los otros gérmenes. Se hace referencia además que los seguimientos hasta el momento establecidos no hacen la disquisición en cuanto a la probable procedencia del agente causal de infecciones es decir extrahospitalaro o intrahospitalario.
6En cuanto a la información de resistencia antibiótica, las cepas aisladas han presentado resistencias variadas siendo cada vez más importante la aparición de resistencia a los antibióticos más frecuentemente utilizados en los diferentes servicios, principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIS. Las cefalosporinas de segunda y tercera generación, los aminoglucosidos, para luego cefalosporinas de cuarta generación y derivados carbapenémicos han aparecido gradualmente con un porcentaje de resistencia in Vitro en los cultivos aislados. La resistencia a Vancomicina, a diferencia de los anteriormente mencionados, hasta el seguimiento 1999-2000 no se hizo evidente.
7En cuanto a los cultivos positivos de orina, Escherichia Coli fue el germen mayormente aislado, considerándose las variaciones de entre 70 y 85% de los años de seguimiento; el resto lo comparten Stafilococcus Saprophiticcus, Proteus, Klebsiella y enterococcus sp. La predominancia de este germen y la constante administración antibiótica para la erradicación del proceso infeccioso en éste sistema, ha hecho posible un incremento de su resistencia a múltiples antibióticos incluyéndose cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime). Se ha observado además que en los cultivos positivos de muestras de líquido ascítico permanece también la predominancia a Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae como los cocos aeróbicos Gram. Negativos, siendo su positividad en un 75% de los casos. Streptococcus Pneumoniae representa un 20% de los casos de los adultos y el de mayor porcentaje en los casos pediátricos (80%). En cuanto a las Infecciones polimicrobianas, gérmenes anaeróbicos y cultivos de Cándida Albicans aunque su aislamiento fue raro, se han encontrado en relación con perforación u obstrucción intestinal siendo el espectro antimicrobiano susceptible aún a las cefalosporinas de segunda y tercera generación.
8Cabe recalcar que los cultivos positivos oscilan entre los 14%, 40 y 65% de las muestras de Hemocultivos, orina y secreción bronquial respectivamente para todos los gérmenes patógenos causantes de una enfermedad infecciosa en los pacientes considerados hospitalizados. El universo de muestra resulta cada vez mayor tanto en la cantidad evaluada (aproximadamente 1200 muestras / mes recibidas de todos los servicios del HNGAI), como en la positividad de los mismos.
9Sobre la base de toda la información proporcionada por los estudios realizados, consideramos que los datos que se puedan obtener en el servicio de emergencia en cuanto al perfil microbiológico asi como el epidemiológico serán importantes y pertinentes considerando las características muy particulares del servicio.
3.2. DISCUSIÓN
157En los 89 días de registro de datos realizados durante el estudio se admitieron en total 245 pacientes al servicio de emergencia, en las áreas de tópico de medicina, unidad de trauma shock y la unidad de pacientes críticos de los cuales 145 fueron depurados por no cumplir con los criterios de inclusión. Considerando que la frecuencia general de ingresos a emergencia para todos los diagnósticos es aproximadamente de 25 a 30 pacientes diarios, el total aproximado para el periodo de estudio será de 2225 a 2670 lo que hace un valor aproximado de 9 a 11% para los diagnósticos de infección y sepsis. Valor que da una idea de la importancia que tienen las enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia. Otros autores han analizado previamente este aspecto de la atención en emergencia encontrándose valores muy disímiles, caso de Olivan et al que reporta un valor de 7% y Lloret et al quien reporta un valor de 16,8% siendo un elemento importante explicativo de esta variabilidad el echo que muchos estudios de este tipo se realizan con tamaños muestrales pequeños, sin embargo un estudio epidemiológico multicéntrico realizado en España que involucró 342,372 enfermos en un periodo de 12 meses encontró una prevalencia de enfermedades infecciosas del 10,4%. A pesar de que el presente trabajo no ha contado con un tamaño muestral muy grande la estimación de la frecuencia de infecciones se ajusta bastante bien al promedio de los reportes internacionales.
158En cuanto a la edad media de infección si existen particularidades en relación a los reportes internacionales, basándonos en la información del estudio multicéntrico antes mencionado se puede evidenciar que la media de la edad de los pacientes con cuadros infecciosos es de 51,2 y 45,2 para hombres y mujeres respectivamente mientras que en nuestro estudio la media de la edad se situó en un valor de 66 con variaciones de 67 y 65 para hombres y mujeres respectivamente, la explicación de esta variación podría estar dada por múltiples factores. En primer lugar la población cautiva del seguro social esta compuesta por un porcentaje importante de pacientes con edades superiores a 50 años además que debido el sistema organizativo de los niveles de atención de salud y deacuerdo a la complejidad de estos niveles el Hospital Almenara se sitúa como uno de los hospitales de mayor complejidad por ende la cantidad y calidad de pacientes que a se atienden difieren significativamente de las atenciones a nivel periférico. Estos mismos hechos también explicarían el hallazgo de que el porcentaje de pacientes transferidos es importante, además la frecuencia de pacientes procedentes de tópicos constituye una parte interesante del análisis pues representa una medida indirecta de la cantidad de pacientes que adquieren las infecciones intrahospitalariamente ya que el promedio de días de estancia en los tópicos suele ser mayor de 72 horas y los pacientes ingresan a estas áreas muchas veces sin diagnósticos de sepsis. El porcentaje de pacientes ingresados a la unidad de trauma shock fue mayor que los pacientes a la unidad de pacientes críticos con un 58% y 42% respectivamente, lo que evidencia la importancia de la unidad de trauma shock como área de primer manejo en los pacientes críticos.
159Con respecto a los problemas de ingreso la patología neurológica se ubica en el primer lugar con un porcentaje de 28% (enfermedad cerebro vascular hemorrágica) que sumado al 5% de la Hemorragia subaracnoidea representan el 33% del total de problemas de ingreso a la emergencia, esta información tiene un antecedente interesante en el trabajo de tesis realizado por los Drs Olivera y Cámara en donde se describe que la patología neurológica constituye uno de los problemas de mayor frecuencia y con tasas de mortalidad bastante altas (la más alta comparativamente con otras patologías). En segundo lugar de frecuencia se encuentra el shock séptico con un porcentaje de 20% y en tercer lugar la insuficiencia respiratoria aguda con 19%. En cuanto a la frecuencia de toma de muestras, el hemocultivo se constituyo como la muestra más frecuente con 98% seguido por la muestra de secreción bronquial con 83% y en tercer lugar se encontró al urocultivo con 73% de frecuencia mientras que la muestra menos tomada fue la de cultivo de herida, esta frecuencia guarda relación con la localización del foco séptico ya que el foco dérmico constituye una causa poco frecuente de sepsis mientras que el foco respiratorio por el contrario si se encuentra como una causa importante de sepsis, para motivos del análisis de la validez de los resultados el hemocultivo constituye la muestra más importante.
160En cuanto al tratamiento antibiótico previo el 33% de pacientes ingresaron en esta condición, esta tercera parte de pacientes con tratamiento tendría una explicación debido a las características del hospital ya que por su nivel de complejidad se constituye en un hospital de referencia por lo que el volumen de pacientes que recibe de otras entidades de salud y por ende con un tratamiento antibiótico ya prescrito es considerable, este valor contrasta con el valor obtenido por otras estudios como el estudio multicéntrico español el cual encontró que un valor de 9,3% de enfermos diagnosticados de procesos infecciosos seguían ya un tratamiento antibiótico cuando fueron atendidos en urgencias.
161Los datos de positividad de las muestras revelan que un 10% de los hemocultivos resultarón positivos este porcentaje se encuentra dentro de los valores informados internacionalmente aunque el rango de variación de positividad en los hemocultivos es amplio, el 10% de resultados positivos de nuestro estudio constituye un valor semejante a los porcentajes internacionales, sin embargo el mayor porcentaje de positividad entre las muestras obtenidas fue para el cultivo de secreción bronquial donde se alcanzo valores de 78%, los reportes internacionales señalan valores de hasta 39% por lo que el valor obtenido en nuestro estudio merece un análisis más detallado un aspecto importante a considerar es que en muchos casos, si bien el problema de ingreso es diferente a una patología respiratoria no en pocas oportunidades las patologías comprenden diferentes órganos y sistemas por lo que en los resultados es de esperar que la positividad de las muestras sea mayor que incluso el número de caso que ingresaron con problema respiratorio es relevante también tomar en cuenta que la obtención de la muestra se obtuvo a través de una sonda de aspiración (no de broncoscopía) lo cual podría sesgar los resultados obtenidos pudiendo tratarse en algunos casos de muestras contaminadas. En cuanto a la frecuencia de resultados positivos según sexo en las muestras de secreción bronquial el 56,4% (44) resulto positivo en varones mientras que el 43,6% (34) fue positiva en mujeres.
162La prevalencia de infecciones urinarias con urocultivo positivo fue del 10% los reportes internacionales señalan porcentajes de hasta 21% En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de fue de 50% para varones y mujeres. Estos resultados contrastan con los resultados reportados en otros estudios en los que la frecuencia de infecciones urinarias fue mayor en mujeres que en varones. En cuanto al porcentaje de aislamiento según muestras y problema de ingreso los resultados positivos fueron mayores en el caso del hemocultivo para la insuficiencia respiratoria 33,3% seguido por un 22,2% para la enfermedad cerebrovascular y en el caso del urocultivo la mayor frecuencia de aislamiento se encontró en el shock séptico con 40% con un segundo lugar también con el ECV hemorrágico mientras que en el caso de la secreción bronquial la mayor frecuencia se dio en el ECV hemorrágico con 30,8% con el segundo lugar en el caso del shock séptico con un 19,2% de frecuencia. En cuanto al porcentaje total de muestras positivas (cualquier muestra) y los problemas de ingreso, la patología neurológica se encontró como la de mayor porcentaje de positividad seguida de el shock séptico, estos resultados revelan la relevancia de esta patología por la alta asociación con problemas infecciosos que han demostrado ser un factor negativo para el tratamiento y el pronostico del problema neurológico de fondo. En este aspecto toma mucha significancia los sistemas de prevención por parte del personal de salud ya que medidas tan sencillas como el lavado de manos han demostrado tener un impacto importante en la prevalencia de estos problemas, sin embargo es importante también considerar que en el servicio de emergencia muchas veces los pacientes críticos deben ser sometidos a procedimientos invasivos lo que plantea la necesidad no solo de un adecuado entrenamiento del personal sino también de un adecuado equipamiento el cual no en pocas veces es deficiente favoreciendo de esta manera la aparición de estos problemas infecciosos. En cuanto al análisis según sexo se evidencia que con respecto a la patología más frecuente es decir el problema neurológico el porcentaje de hombres afectados supero al porcentaje de mujeres con 18 y 10 casos respectivamente, según los grupos de edad el porcentaje de muestras positivas fue mayor en el grupo de 70 a 79 años seguido por el grupo de 60 a 69 años y en tercer lugar el grupo de 80 a 89 años como puede evidenciarse el mayor porcentaje de muestras positivas se da en la población mayor de 50 años lo cual guarda relación con el perfil epidemiológico del hospital, la evaluación de las muestras positivas según edad y sexo nos muestra que en general las muestras fueron positivas más frecuentemente en varones que en mujeres con 58 y 42% respectivamente.
163El porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo al ingreso fue de 33% los reportes internacionales hablan de un porcentaje de 9,3% de pacientes este alto porcentaje puede explicarse por que el Hospital Almenara es dentro del sistema organizativo de salud un hospital nivel IV de complejidad por consiguiente es un centro de referencia a nivel nacional lo cual hace que las patologías que se reciben en emergencia no pocas veces son casos en los que ya se a iniciado un tratamiento y dentro de estos los antibióticos son los tratamientos más utilizados. La información obtenida en cuanto a la patología de fondo revela que la diabetes mellitus es la más común con una frecuencia de 25 % seguido de la insuficiencia renal con 23% y en cuanto a los factores de riesgo se evidencio que la sonda urinaria es el más frecuente con un porcentaje de 69% seguido por la linea periférica que se presento en un 57% de casos. En cuanto a los procedimientos invasivos se encontró que la intubación endotraqueal fue el más frecuente con 24%, seguido de el cateter venoso central y la ventilación mecánica que se presentarón en un 18% de casos.
164La información obtenida en cuanto al tipo de germen aislado fue la siguiente, el Staphylococcus aureus fue el germen más frecuente con un porcentaje de 21% en segundo lugar la Escherichia coli con 18% y en tercer lugar la Pseudomona aeruginosa con 11% de muestras positivas, estos datos guardan relación con los resultados previos publicados por el servicio de microbiología del hospital que reporta un incremento progresivo de positividad a Sthapylococcus llegando a ocuparse en el segundo lugar en el reporte del año 2000 sin embargo los resultados obtenidos en cuanto al Acinetobacter tienen una particularidad pues según nuestros resultados se ubica en el quinto lugar de frecuencia al igual que Streptococo. En cuanto al problema de ingreso y agente etiológico, en el caso de la hemorragia subaracnoidea el agente más frecuente fue el sthapylococcus mientras que en el ECV fue la Escherichia coli, en el caso del shock hipovolémico y el shock séptico el sthapylococcus se ubico también como el agente etiológico más frecuente.
165La información obtenida en cuanto a la resistencia antibiótica muestra que un 12% de cepas fueron resistentes a la amikacina mientras que con respecto a la ampicilina/sulbactam el porcentaje de resistencia se dio en un 19%. En cuanto a las cefalosporinas, los porcentajes de resistencia se dieron en un rango del 10 al 20% con una mayor resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación en comparación con las cefalosporinas de segunda generación lo cual se puede explicar por el uso común que se le da estos antibióticos, en cuanto a las quinolonas se encontro una frecuencia de resistencia al ciprofloxacino de 42% porcentaje que se ubica muy por encima de los valores de otros germenes. Con respecto a la clindamicina, una lincomicina muy utilizada para los caso de neumonías aspirativas el porcentaje de resistencia fue del 22%.
166En cuanto a los factores de riesgos para infecciones el porcentaje de urocultivos positivos y sonda urinaria fue de 4% el análisis de chi cuadrado revelo un valor de p=0.374 lo cual indica un valor no significativo como factor de riesgo, en cuanto a la emergencia hipertensiva y el hemocultivo positivo se dio una frecuencia de 2% el análisis de chi cuadrado revelo un p=0.173 que indica una relación no significativa, en cuanto a la insuficiencia renal y el shock séptico se evidencio un p=0.013 que es un valor significativo como factor de riesgo para infecciones el análisis de la inmunodeficiencia y el shock séptico evidencio una p=o.ooo lo que indica un valor muy significativo como factor de riesgo para infecciones al igual que las ulceras de decúbito que tuvieron en el análisis estadístico una p=0.04. El análisis de la enfermedad pulmonar previa e insuficiencia respiratoria también resulto estadísticamente significativo con una p=0.000 al igual que la insuficiencia renal con un p=0.004, el análisis de relación para insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca revelo también una relación estadísticamente significativa con un p= 0.024 y el valor de p para diabetes e insuficiencia cardiaca fue de 0.033.
167Los resultados en el presente estudio nos muestran que si bien las características epidemiológicas y microbiológicas del servicio de emergencia mantienen en general características muy similares a las reportadas por estudios internacionales, existen también particularidades importantes que vale la pena conocer en detalle para realizar estrategias orientadas al uso adecuado de la antibiótico terapia especialmente la empírica asi como también implementar el seguimiento y control adecuado en los casos de diagnosticados con cultivos positivos.
3.3. CONCLUSIONES
168Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:
169La frecuencia de enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen es comparable a la frecuencia reportada a nivel internacional con un valor del 11%.
170La edad promedio de los pacientes con diagnostico de infección y sepsis es de 66 años con variaciones de 67 a 65 años para los varones y las mujeres respectivamente encontrándose este valor por encima de los valores reportados en estudios internacionales.
171El 58% de pacientes con diagnóstico de infección y sepsis ingresa a la unidad de trauma shock del servicio de emergencia.
172El porcentaje de pacientes con infecciones intrahospitalarias es de 21% que corresponde a los pacientes de los diferentes tópicos.
173El problema de ingreso más frecuentemente asociado a infección fue la patología neurológica con un 33% de frecuencia.
174En cuanto a los cultivos el hemocultivo fue la muestra con mayor porcentaje de toma llegando hasta el 98% de caso seguido del cultivo de secreción bronquial con un 83% y el urocultivo con 73%.
175El porcentaje de positividad del hemocultivo se encuentra dentro del rango reportado internacionalmente con un valor del 10%.
176El mayor porcentaje de positividad fue con el cultivo de secreción bronquial que llego al 78%
177El porcentaje de urocultivos positivos fue del 10% con una frecuencia según sexo del 50% para hombres y mujeres.
178El 33% de la población de estudio ingreso con tratamiento antibiótico previo valor bastante más alto de los reportados internacionalmente que se encuentran en rangos del 9 al 10%.
179La postividad según los problemas de ingreso fue del 33% en los hemocultivos para el caso de insuficiencia respiratoria mientras que para el shock séptico se encontró una frecuencia de 40% de positividad en el urocultivo y en cuanto al cultivo de secreción bronquial el mayor porcentaje se dio en el caso de la enfermedad cerebrovascular con un 30.8%.
180En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de varones afectados por la patología cerebrovascular es mayor que las mujeres en casi el doble de frecuencia (21% y 12% respectivamente) y en cuanto a los grupos etareos el mayor porcentaje de postividad se dio en el grupo de 70 a 79 años.
181Con respecto a la comorbilidad asociada se evidencio que la diabetes mellitus es la patología más frecuente con un porcentaje del 25% seguido por la insuficiencia renal en un 23% y que al momento del análisis muestran significancia estadística.
182Los factores de riesgo para infección más frecuentes fueron la sonda urinaria y la linea periferica pero no tuvieron significancia estadística al momento del análisis respectivo mientras las ulceras de decubito si tuvieron significación estadística y en cuanto a los procedimientos invasivos más relevantes se evidencio a la intubación endotraqueal, el cateter venoso central y a la ventilación mecanica.
183El germen más frecuentemente aislado fue el staphylococcus aureus seguido por la Escherichia coli y en tercer lugar la pseudomona aeruginosa mientras que los patrones de resistencia antibiótica mostraron un 12% de resistencia a la amikacina un 10% a la ceftriaxona y un 22% a la clindamicina que son los antibióticos más utilizados en el área de emergencia.
3.4. SUGERENCIAS
184Los resultados que se extraen del presente estudio demuestran que si bien los valores obtenidos se adecuan bastante bien en muchos de los datos a los reportados en el ámbito internacional, también nos señalan importantes particularidades que ameritan un ajuste de nuestras estrategias de tratamiento, y un seguimiento continuo y cercano de las variaciones que se puedan presentar tanto en el mapa microbiológico como en las características epidemiológicas del servicio de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
185Existen algunos aspectos susceptibles de mejoría que se pueden implementar para conseguir estos objetivos, en general los procesos de intervención son los que no en pocas ocasiones han demostrados algunas falencias, consideramos que una forma adecuada de plantear soluciones sería haciendo primero las preguntas: ¿A quien cultivar?, ¿Cuando cultivar?, y finalmente ¿Que y Como cultivar?
186La respuesta de la pregunta A quien cultivar? Se basa en los protocolos o guías de atención que deben ser conocidos por todo él personal de emergencias y que servirán, tanto a los médicos emergenciologos como a los de otras especialidades que no en pocas ocasiones y debido a su especialidad (Psiquiatras, Radiólogos, Hematólogos Dermatólogos) tienen poca experiencia en el manejo de las infecciones en una población tan particular como es la que acude a la sala de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen; a definir en los pacientes los criterios para establecer un probable problema infeccioso y por lo tanto tomar la decisión de cultivarlo. Es también importante señalar que muchas veces el primer contacto que toma el paciente con algún personal de salud en la sala de emergencias se da con el interno de medicina o el alumno de los últimos años por lo que la preparación constante en esta población por medio de las guías de diagnostico y manejo deben darse a conocer en forma permanente.
187Cuando cultivar también constituye una de las interrogantes relevantes para el tratamiento y los posteriores ajustes que se puedan hacer en la terapéutica antibiótica, si bien es cierto que se sabe, que el mejor momento para la toma de muestras se da previo al inicio del tratamiento empírico y en el momento mismo del diagnostico de sepsis muchas veces esta decisión se ve afectada por factores como el horario ya que en los pacientes admitidos durante la noche o la madrugada, no es posible hacerse o es muy restringida la toma de muestras por falta de un sistema de mantenimiento optimo de y no en pocas ocasiones se da el caso de perdida de las mismas, una medida que podría ayudar en este problema sería la implementación dentro del área de emergencias de sistemas de almacenamiento y mantenimiento que posibiliten la toma en cualquier horario para su posterior procesamiento. Y otro aspecto importante a tomar en cuenta es que dado el número de pacientes transferidos que constituyen una población significativa, y por ende plantean particularidades en el aspecto infeccioso (tratamiento antibiótico previo, resistencia antibiótica etc) muchas veces las estrategias terapéuticas deben ser individualizadas y no iniciar ciegamente la antibióticoterapia antes de la toma de muestras para cultivo.
188La pregunta de que y como cultivar, plantea un aspecto importante pues no en todos los casos se deberán tomar todas las muestras para cultivo por lo que es necesario discriminar cual será la muestra más apropiada. La toma indiscriminada de muestras considerando más aún el aspecto que el laboratorio muchas veces es rebasado en su capacidad de atención y respuesta puede confundir y hacer más difícil el proceso de decisión de continuar con el tratamiento empírico, rotarlo o no considerar el resultado por lo que nuevamente herramientas tales como las guías de manejo vuelven a jugar un rol muy importante en la solución de esta situación, además es de suma importancia considerar que el equipamiento para una toma adecuada de muestras juega un papel de mucha importancia para poder dar credibilidad a los resultados obtenidos.
189Consideramos que el presente estudio descriptivo en su diseño puede servir como un paso inicial para un diagnóstico microbiológico y epidemiológico con miras a desarrollar estrategias propias de manejo de la realidad local ya que como los resultados lo demuestran existen características muy particulares que ameritan evaluaciones mucho más profundas que redundaran posteriormente en el beneficio y el resultado final del paciente con un problema infeccioso.
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Inga Rojas, Robert Emilio (2003). Estudio bacteriológico en infecciones de mayor incidencia en el servicio de emergencia del HNGAI.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/inga_rr/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]
1El Perú: país de epidemiología bipolar, con patologías simultáneas de país en vías de desarrollo en áreas social y económicamente deprimidas y, de país industrializado en “grandes ciudades”, se enfrenta día a día a complejas patologías médicas resultado de una sociedad moderna, competitiva, violenta y generadora de diversos accidentes en todos los ámbitos del que hacer humano con el consiguiente cambio del perfil epidemiológico prevalente.
2En los últimos años asistimos a una intensa crisis económica, social, cultural, resultado de inadecuadas políticas de desarrollo, descentralización, salud, donde la pobreza, hacinamiento, y falta de trabajo, hacen presa de la población y convierten a la ciudad de Lima en una comunidad peligrosa.
3Este fenómeno también se refleja en el aumento de la demanda de los Servicios de Emergencia, particularmente en el Área de Pacientes Críticos de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud, a la que en el año 1980 acudían aproximadamente un tercio de pacientes de los que en la actualidad son atendidos.
4El HNGAI cuenta con diferentes áreas de atención y debido a su nivel de complejidad, el estado de salud de nuestros pacientes es en su mayoría críticos. En este desenvolvimiento, evaluamos y tratamos pacientes con diferentes compromisos infecciosos los cuales por orden de frecuencia, comprometen los sistemas respiratorio, genitourinario, abdominal, cutáneo y sistema nervioso central.
5En el Servicio de Microbiología y Salud Ocupacional del HNGAI se realiza anualmente un seguimiento por el método de recolección de cultivos positivos de muestras de sangre, orina y todas las secreciones posibles para aislar un germen. Los resultados son emitidos luego de la investigación realizada en el mes de Marzo de cada año. Según los resultados obtenidos se ha establecido una creciente predominancia de Pseudomona Aeroginosa, Acinetobacter sp y Stafilococcus Aureus como los gérmenes más resaltantes en el aislamiento de los cultivos de sangre y secreciones respiratorias, con porcentajes de 28%, 17% y 18% respectivamente además de otros gérmenes que han persistido en su porcentaje como (Haemophilus Influenzae con un 35% y Streptococcus Pneumoniae 33%). En 1997 el porcentaje de positividad se estableció en las escalas de un 33%, 26% y 31% respectivamente haciéndose más representativa la aparición de Gram.-positivos meticilino resistentes (porcentaje no determinado). En cuanto a los demás gérmenes, por orden de frecuencia Haemophilus Influenzae tendió a declinar a un porcentaje de 30% y Streptococcus Pneumoniae a aparecer en un 30%. En el periodo de 1999-2000 se observo la mayor predominancia de Stafilococcus Aureus meticilino resistente como responsable de infecciones respiratorias, manteniéndose los porcentajes anteriormente citados en cuento a los otros gérmenes. Se hace referencia además que los seguimientos hasta el momento establecidos no hacen la disquisición en cuanto a la probable procedencia del agente causal de infecciones es decir extrahospitalaro o intrahospitalario.
6En cuanto a la información de resistencia antibiótica, las cepas aisladas han presentado resistencias variadas siendo cada vez más importante la aparición de resistencia a los antibióticos más frecuentemente utilizados en los diferentes servicios, principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIS. Las cefalosporinas de segunda y tercera generación, los aminoglucosidos, para luego cefalosporinas de cuarta generación y derivados carbapenémicos han aparecido gradualmente con un porcentaje de resistencia in Vitro en los cultivos aislados. La resistencia a Vancomicina, a diferencia de los anteriormente mencionados, hasta el seguimiento 1999-2000 no se hizo evidente.
7En cuanto a los cultivos positivos de orina, Escherichia Coli fue el germen mayormente aislado, considerándose las variaciones de entre 70 y 85% de los años de seguimiento; el resto lo comparten Stafilococcus Saprophiticcus, Proteus, Klebsiella y enterococcus sp. La predominancia de este germen y la constante administración antibiótica para la erradicación del proceso infeccioso en éste sistema, ha hecho posible un incremento de su resistencia a múltiples antibióticos incluyéndose cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime). Se ha observado además que en los cultivos positivos de muestras de líquido ascítico permanece también la predominancia a Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae como los cocos aeróbicos Gram. Negativos, siendo su positividad en un 75% de los casos. Streptococcus Pneumoniae representa un 20% de los casos de los adultos y el de mayor porcentaje en los casos pediátricos (80%). En cuanto a las Infecciones polimicrobianas, gérmenes anaeróbicos y cultivos de Cándida Albicans aunque su aislamiento fue raro, se han encontrado en relación con perforación u obstrucción intestinal siendo el espectro antimicrobiano susceptible aún a las cefalosporinas de segunda y tercera generación.
8Cabe recalcar que los cultivos positivos oscilan entre los 14%, 40 y 65% de las muestras de Hemocultivos, orina y secreción bronquial respectivamente para todos los gérmenes patógenos causantes de una enfermedad infecciosa en los pacientes considerados hospitalizados. El universo de muestra resulta cada vez mayor tanto en la cantidad evaluada (aproximadamente 1200 muestras / mes recibidas de todos los servicios del HNGAI), como en la positividad de los mismos.
9Sobre la base de toda la información proporcionada por los estudios realizados, consideramos que los datos que se puedan obtener en el servicio de emergencia en cuanto al perfil microbiológico asi como el epidemiológico serán importantes y pertinentes considerando las características muy particulares del servicio.
3.2. DISCUSIÓN
157En los 89 días de registro de datos realizados durante el estudio se admitieron en total 245 pacientes al servicio de emergencia, en las áreas de tópico de medicina, unidad de trauma shock y la unidad de pacientes críticos de los cuales 145 fueron depurados por no cumplir con los criterios de inclusión. Considerando que la frecuencia general de ingresos a emergencia para todos los diagnósticos es aproximadamente de 25 a 30 pacientes diarios, el total aproximado para el periodo de estudio será de 2225 a 2670 lo que hace un valor aproximado de 9 a 11% para los diagnósticos de infección y sepsis. Valor que da una idea de la importancia que tienen las enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia. Otros autores han analizado previamente este aspecto de la atención en emergencia encontrándose valores muy disímiles, caso de Olivan et al que reporta un valor de 7% y Lloret et al quien reporta un valor de 16,8% siendo un elemento importante explicativo de esta variabilidad el echo que muchos estudios de este tipo se realizan con tamaños muestrales pequeños, sin embargo un estudio epidemiológico multicéntrico realizado en España que involucró 342,372 enfermos en un periodo de 12 meses encontró una prevalencia de enfermedades infecciosas del 10,4%. A pesar de que el presente trabajo no ha contado con un tamaño muestral muy grande la estimación de la frecuencia de infecciones se ajusta bastante bien al promedio de los reportes internacionales.
158En cuanto a la edad media de infección si existen particularidades en relación a los reportes internacionales, basándonos en la información del estudio multicéntrico antes mencionado se puede evidenciar que la media de la edad de los pacientes con cuadros infecciosos es de 51,2 y 45,2 para hombres y mujeres respectivamente mientras que en nuestro estudio la media de la edad se situó en un valor de 66 con variaciones de 67 y 65 para hombres y mujeres respectivamente, la explicación de esta variación podría estar dada por múltiples factores. En primer lugar la población cautiva del seguro social esta compuesta por un porcentaje importante de pacientes con edades superiores a 50 años además que debido el sistema organizativo de los niveles de atención de salud y deacuerdo a la complejidad de estos niveles el Hospital Almenara se sitúa como uno de los hospitales de mayor complejidad por ende la cantidad y calidad de pacientes que a se atienden difieren significativamente de las atenciones a nivel periférico. Estos mismos hechos también explicarían el hallazgo de que el porcentaje de pacientes transferidos es importante, además la frecuencia de pacientes procedentes de tópicos constituye una parte interesante del análisis pues representa una medida indirecta de la cantidad de pacientes que adquieren las infecciones intrahospitalariamente ya que el promedio de días de estancia en los tópicos suele ser mayor de 72 horas y los pacientes ingresan a estas áreas muchas veces sin diagnósticos de sepsis. El porcentaje de pacientes ingresados a la unidad de trauma shock fue mayor que los pacientes a la unidad de pacientes críticos con un 58% y 42% respectivamente, lo que evidencia la importancia de la unidad de trauma shock como área de primer manejo en los pacientes críticos.
159Con respecto a los problemas de ingreso la patología neurológica se ubica en el primer lugar con un porcentaje de 28% (enfermedad cerebro vascular hemorrágica) que sumado al 5% de la Hemorragia subaracnoidea representan el 33% del total de problemas de ingreso a la emergencia, esta información tiene un antecedente interesante en el trabajo de tesis realizado por los Drs Olivera y Cámara en donde se describe que la patología neurológica constituye uno de los problemas de mayor frecuencia y con tasas de mortalidad bastante altas (la más alta comparativamente con otras patologías). En segundo lugar de frecuencia se encuentra el shock séptico con un porcentaje de 20% y en tercer lugar la insuficiencia respiratoria aguda con 19%. En cuanto a la frecuencia de toma de muestras, el hemocultivo se constituyo como la muestra más frecuente con 98% seguido por la muestra de secreción bronquial con 83% y en tercer lugar se encontró al urocultivo con 73% de frecuencia mientras que la muestra menos tomada fue la de cultivo de herida, esta frecuencia guarda relación con la localización del foco séptico ya que el foco dérmico constituye una causa poco frecuente de sepsis mientras que el foco respiratorio por el contrario si se encuentra como una causa importante de sepsis, para motivos del análisis de la validez de los resultados el hemocultivo constituye la muestra más importante.
160En cuanto al tratamiento antibiótico previo el 33% de pacientes ingresaron en esta condición, esta tercera parte de pacientes con tratamiento tendría una explicación debido a las características del hospital ya que por su nivel de complejidad se constituye en un hospital de referencia por lo que el volumen de pacientes que recibe de otras entidades de salud y por ende con un tratamiento antibiótico ya prescrito es considerable, este valor contrasta con el valor obtenido por otras estudios como el estudio multicéntrico español el cual encontró que un valor de 9,3% de enfermos diagnosticados de procesos infecciosos seguían ya un tratamiento antibiótico cuando fueron atendidos en urgencias.
161Los datos de positividad de las muestras revelan que un 10% de los hemocultivos resultarón positivos este porcentaje se encuentra dentro de los valores informados internacionalmente aunque el rango de variación de positividad en los hemocultivos es amplio, el 10% de resultados positivos de nuestro estudio constituye un valor semejante a los porcentajes internacionales, sin embargo el mayor porcentaje de positividad entre las muestras obtenidas fue para el cultivo de secreción bronquial donde se alcanzo valores de 78%, los reportes internacionales señalan valores de hasta 39% por lo que el valor obtenido en nuestro estudio merece un análisis más detallado un aspecto importante a considerar es que en muchos casos, si bien el problema de ingreso es diferente a una patología respiratoria no en pocas oportunidades las patologías comprenden diferentes órganos y sistemas por lo que en los resultados es de esperar que la positividad de las muestras sea mayor que incluso el número de caso que ingresaron con problema respiratorio es relevante también tomar en cuenta que la obtención de la muestra se obtuvo a través de una sonda de aspiración (no de broncoscopía) lo cual podría sesgar los resultados obtenidos pudiendo tratarse en algunos casos de muestras contaminadas. En cuanto a la frecuencia de resultados positivos según sexo en las muestras de secreción bronquial el 56,4% (44) resulto positivo en varones mientras que el 43,6% (34) fue positiva en mujeres.
162La prevalencia de infecciones urinarias con urocultivo positivo fue del 10% los reportes internacionales señalan porcentajes de hasta 21% En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de fue de 50% para varones y mujeres. Estos resultados contrastan con los resultados reportados en otros estudios en los que la frecuencia de infecciones urinarias fue mayor en mujeres que en varones. En cuanto al porcentaje de aislamiento según muestras y problema de ingreso los resultados positivos fueron mayores en el caso del hemocultivo para la insuficiencia respiratoria 33,3% seguido por un 22,2% para la enfermedad cerebrovascular y en el caso del urocultivo la mayor frecuencia de aislamiento se encontró en el shock séptico con 40% con un segundo lugar también con el ECV hemorrágico mientras que en el caso de la secreción bronquial la mayor frecuencia se dio en el ECV hemorrágico con 30,8% con el segundo lugar en el caso del shock séptico con un 19,2% de frecuencia. En cuanto al porcentaje total de muestras positivas (cualquier muestra) y los problemas de ingreso, la patología neurológica se encontró como la de mayor porcentaje de positividad seguida de el shock séptico, estos resultados revelan la relevancia de esta patología por la alta asociación con problemas infecciosos que han demostrado ser un factor negativo para el tratamiento y el pronostico del problema neurológico de fondo. En este aspecto toma mucha significancia los sistemas de prevención por parte del personal de salud ya que medidas tan sencillas como el lavado de manos han demostrado tener un impacto importante en la prevalencia de estos problemas, sin embargo es importante también considerar que en el servicio de emergencia muchas veces los pacientes críticos deben ser sometidos a procedimientos invasivos lo que plantea la necesidad no solo de un adecuado entrenamiento del personal sino también de un adecuado equipamiento el cual no en pocas veces es deficiente favoreciendo de esta manera la aparición de estos problemas infecciosos. En cuanto al análisis según sexo se evidencia que con respecto a la patología más frecuente es decir el problema neurológico el porcentaje de hombres afectados supero al porcentaje de mujeres con 18 y 10 casos respectivamente, según los grupos de edad el porcentaje de muestras positivas fue mayor en el grupo de 70 a 79 años seguido por el grupo de 60 a 69 años y en tercer lugar el grupo de 80 a 89 años como puede evidenciarse el mayor porcentaje de muestras positivas se da en la población mayor de 50 años lo cual guarda relación con el perfil epidemiológico del hospital, la evaluación de las muestras positivas según edad y sexo nos muestra que en general las muestras fueron positivas más frecuentemente en varones que en mujeres con 58 y 42% respectivamente.
163El porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo al ingreso fue de 33% los reportes internacionales hablan de un porcentaje de 9,3% de pacientes este alto porcentaje puede explicarse por que el Hospital Almenara es dentro del sistema organizativo de salud un hospital nivel IV de complejidad por consiguiente es un centro de referencia a nivel nacional lo cual hace que las patologías que se reciben en emergencia no pocas veces son casos en los que ya se a iniciado un tratamiento y dentro de estos los antibióticos son los tratamientos más utilizados. La información obtenida en cuanto a la patología de fondo revela que la diabetes mellitus es la más común con una frecuencia de 25 % seguido de la insuficiencia renal con 23% y en cuanto a los factores de riesgo se evidencio que la sonda urinaria es el más frecuente con un porcentaje de 69% seguido por la linea periférica que se presento en un 57% de casos. En cuanto a los procedimientos invasivos se encontró que la intubación endotraqueal fue el más frecuente con 24%, seguido de el cateter venoso central y la ventilación mecánica que se presentarón en un 18% de casos.
164La información obtenida en cuanto al tipo de germen aislado fue la siguiente, el Staphylococcus aureus fue el germen más frecuente con un porcentaje de 21% en segundo lugar la Escherichia coli con 18% y en tercer lugar la Pseudomona aeruginosa con 11% de muestras positivas, estos datos guardan relación con los resultados previos publicados por el servicio de microbiología del hospital que reporta un incremento progresivo de positividad a Sthapylococcus llegando a ocuparse en el segundo lugar en el reporte del año 2000 sin embargo los resultados obtenidos en cuanto al Acinetobacter tienen una particularidad pues según nuestros resultados se ubica en el quinto lugar de frecuencia al igual que Streptococo. En cuanto al problema de ingreso y agente etiológico, en el caso de la hemorragia subaracnoidea el agente más frecuente fue el sthapylococcus mientras que en el ECV fue la Escherichia coli, en el caso del shock hipovolémico y el shock séptico el sthapylococcus se ubico también como el agente etiológico más frecuente.
165La información obtenida en cuanto a la resistencia antibiótica muestra que un 12% de cepas fueron resistentes a la amikacina mientras que con respecto a la ampicilina/sulbactam el porcentaje de resistencia se dio en un 19%. En cuanto a las cefalosporinas, los porcentajes de resistencia se dieron en un rango del 10 al 20% con una mayor resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación en comparación con las cefalosporinas de segunda generación lo cual se puede explicar por el uso común que se le da estos antibióticos, en cuanto a las quinolonas se encontro una frecuencia de resistencia al ciprofloxacino de 42% porcentaje que se ubica muy por encima de los valores de otros germenes. Con respecto a la clindamicina, una lincomicina muy utilizada para los caso de neumonías aspirativas el porcentaje de resistencia fue del 22%.
166En cuanto a los factores de riesgos para infecciones el porcentaje de urocultivos positivos y sonda urinaria fue de 4% el análisis de chi cuadrado revelo un valor de p=0.374 lo cual indica un valor no significativo como factor de riesgo, en cuanto a la emergencia hipertensiva y el hemocultivo positivo se dio una frecuencia de 2% el análisis de chi cuadrado revelo un p=0.173 que indica una relación no significativa, en cuanto a la insuficiencia renal y el shock séptico se evidencio un p=0.013 que es un valor significativo como factor de riesgo para infecciones el análisis de la inmunodeficiencia y el shock séptico evidencio una p=o.ooo lo que indica un valor muy significativo como factor de riesgo para infecciones al igual que las ulceras de decúbito que tuvieron en el análisis estadístico una p=0.04. El análisis de la enfermedad pulmonar previa e insuficiencia respiratoria también resulto estadísticamente significativo con una p=0.000 al igual que la insuficiencia renal con un p=0.004, el análisis de relación para insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca revelo también una relación estadísticamente significativa con un p= 0.024 y el valor de p para diabetes e insuficiencia cardiaca fue de 0.033.
167Los resultados en el presente estudio nos muestran que si bien las características epidemiológicas y microbiológicas del servicio de emergencia mantienen en general características muy similares a las reportadas por estudios internacionales, existen también particularidades importantes que vale la pena conocer en detalle para realizar estrategias orientadas al uso adecuado de la antibiótico terapia especialmente la empírica asi como también implementar el seguimiento y control adecuado en los casos de diagnosticados con cultivos positivos.
3.3. CONCLUSIONES
168Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:
169La frecuencia de enfermedades infecciosas en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen es comparable a la frecuencia reportada a nivel internacional con un valor del 11%.
170La edad promedio de los pacientes con diagnostico de infección y sepsis es de 66 años con variaciones de 67 a 65 años para los varones y las mujeres respectivamente encontrándose este valor por encima de los valores reportados en estudios internacionales.
171El 58% de pacientes con diagnóstico de infección y sepsis ingresa a la unidad de trauma shock del servicio de emergencia.
172El porcentaje de pacientes con infecciones intrahospitalarias es de 21% que corresponde a los pacientes de los diferentes tópicos.
173El problema de ingreso más frecuentemente asociado a infección fue la patología neurológica con un 33% de frecuencia.
174En cuanto a los cultivos el hemocultivo fue la muestra con mayor porcentaje de toma llegando hasta el 98% de caso seguido del cultivo de secreción bronquial con un 83% y el urocultivo con 73%.
175El porcentaje de positividad del hemocultivo se encuentra dentro del rango reportado internacionalmente con un valor del 10%.
176El mayor porcentaje de positividad fue con el cultivo de secreción bronquial que llego al 78%
177El porcentaje de urocultivos positivos fue del 10% con una frecuencia según sexo del 50% para hombres y mujeres.
178El 33% de la población de estudio ingreso con tratamiento antibiótico previo valor bastante más alto de los reportados internacionalmente que se encuentran en rangos del 9 al 10%.
179La postividad según los problemas de ingreso fue del 33% en los hemocultivos para el caso de insuficiencia respiratoria mientras que para el shock séptico se encontró una frecuencia de 40% de positividad en el urocultivo y en cuanto al cultivo de secreción bronquial el mayor porcentaje se dio en el caso de la enfermedad cerebrovascular con un 30.8%.
180En cuanto a las diferencias según sexo el porcentaje de varones afectados por la patología cerebrovascular es mayor que las mujeres en casi el doble de frecuencia (21% y 12% respectivamente) y en cuanto a los grupos etareos el mayor porcentaje de postividad se dio en el grupo de 70 a 79 años.
181Con respecto a la comorbilidad asociada se evidencio que la diabetes mellitus es la patología más frecuente con un porcentaje del 25% seguido por la insuficiencia renal en un 23% y que al momento del análisis muestran significancia estadística.
182Los factores de riesgo para infección más frecuentes fueron la sonda urinaria y la linea periferica pero no tuvieron significancia estadística al momento del análisis respectivo mientras las ulceras de decubito si tuvieron significación estadística y en cuanto a los procedimientos invasivos más relevantes se evidencio a la intubación endotraqueal, el cateter venoso central y a la ventilación mecanica.
183El germen más frecuentemente aislado fue el staphylococcus aureus seguido por la Escherichia coli y en tercer lugar la pseudomona aeruginosa mientras que los patrones de resistencia antibiótica mostraron un 12% de resistencia a la amikacina un 10% a la ceftriaxona y un 22% a la clindamicina que son los antibióticos más utilizados en el área de emergencia.
3.4. SUGERENCIAS
184Los resultados que se extraen del presente estudio demuestran que si bien los valores obtenidos se adecuan bastante bien en muchos de los datos a los reportados en el ámbito internacional, también nos señalan importantes particularidades que ameritan un ajuste de nuestras estrategias de tratamiento, y un seguimiento continuo y cercano de las variaciones que se puedan presentar tanto en el mapa microbiológico como en las características epidemiológicas del servicio de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
185Existen algunos aspectos susceptibles de mejoría que se pueden implementar para conseguir estos objetivos, en general los procesos de intervención son los que no en pocas ocasiones han demostrados algunas falencias, consideramos que una forma adecuada de plantear soluciones sería haciendo primero las preguntas: ¿A quien cultivar?, ¿Cuando cultivar?, y finalmente ¿Que y Como cultivar?
186La respuesta de la pregunta A quien cultivar? Se basa en los protocolos o guías de atención que deben ser conocidos por todo él personal de emergencias y que servirán, tanto a los médicos emergenciologos como a los de otras especialidades que no en pocas ocasiones y debido a su especialidad (Psiquiatras, Radiólogos, Hematólogos Dermatólogos) tienen poca experiencia en el manejo de las infecciones en una población tan particular como es la que acude a la sala de emergencias del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen; a definir en los pacientes los criterios para establecer un probable problema infeccioso y por lo tanto tomar la decisión de cultivarlo. Es también importante señalar que muchas veces el primer contacto que toma el paciente con algún personal de salud en la sala de emergencias se da con el interno de medicina o el alumno de los últimos años por lo que la preparación constante en esta población por medio de las guías de diagnostico y manejo deben darse a conocer en forma permanente.
187Cuando cultivar también constituye una de las interrogantes relevantes para el tratamiento y los posteriores ajustes que se puedan hacer en la terapéutica antibiótica, si bien es cierto que se sabe, que el mejor momento para la toma de muestras se da previo al inicio del tratamiento empírico y en el momento mismo del diagnostico de sepsis muchas veces esta decisión se ve afectada por factores como el horario ya que en los pacientes admitidos durante la noche o la madrugada, no es posible hacerse o es muy restringida la toma de muestras por falta de un sistema de mantenimiento optimo de y no en pocas ocasiones se da el caso de perdida de las mismas, una medida que podría ayudar en este problema sería la implementación dentro del área de emergencias de sistemas de almacenamiento y mantenimiento que posibiliten la toma en cualquier horario para su posterior procesamiento. Y otro aspecto importante a tomar en cuenta es que dado el número de pacientes transferidos que constituyen una población significativa, y por ende plantean particularidades en el aspecto infeccioso (tratamiento antibiótico previo, resistencia antibiótica etc) muchas veces las estrategias terapéuticas deben ser individualizadas y no iniciar ciegamente la antibióticoterapia antes de la toma de muestras para cultivo.
188La pregunta de que y como cultivar, plantea un aspecto importante pues no en todos los casos se deberán tomar todas las muestras para cultivo por lo que es necesario discriminar cual será la muestra más apropiada. La toma indiscriminada de muestras considerando más aún el aspecto que el laboratorio muchas veces es rebasado en su capacidad de atención y respuesta puede confundir y hacer más difícil el proceso de decisión de continuar con el tratamiento empírico, rotarlo o no considerar el resultado por lo que nuevamente herramientas tales como las guías de manejo vuelven a jugar un rol muy importante en la solución de esta situación, además es de suma importancia considerar que el equipamiento para una toma adecuada de muestras juega un papel de mucha importancia para poder dar credibilidad a los resultados obtenidos.
189Consideramos que el presente estudio descriptivo en su diseño puede servir como un paso inicial para un diagnóstico microbiológico y epidemiológico con miras a desarrollar estrategias propias de manejo de la realidad local ya que como los resultados lo demuestran existen características muy particulares que ameritan evaluaciones mucho más profundas que redundaran posteriormente en el beneficio y el resultado final del paciente con un problema infeccioso.
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Inga Rojas, Robert Emilio (2003). Estudio bacteriológico en infecciones de mayor incidencia en el servicio de emergencia del HNGAI.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/inga_rr/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]
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