Villanueva Lazo, Fernando José
INTRODUCCIÓN
1.Las infecciones intrahospitalarias de causa obstétrica post-cesárea constituyen uno de los problemas esenciales comunes y de gran interés para la administración hospitalaria, la epidemiología y la atención de salud en general.
2Las infecciones intrahospitalarias son aquellas infecciones que se adquieren una vez que el enfermo a ingresado al recinto hospitalario.
En las infecciones nosocomiales, los mayores problemas se presentan en los servicios de gineco-obstetricia, donde los pacientes son tratados frecuentemente con múltiples antibióticos de amplio espectro, aún cuando no existe una infección claramente demostrada. Entre los factores de riesgo para infección de endometritis e infección de herida operatoria tenemos: malnutrición, pobre higiene en trabajadores de salud, deficiente tratamiento antibiótico, enfermedades de fondo (ejemplo: diabetes, anemia, ITU), etc. Se considera la endometritis e infección de herida operatoria una infección intrahospitalaria que se adquiere en un establecimiento asistencial ya sea resultado de una circunstancia común o por características propias de la institución hospitalaria; se presenta clínicamente durante la internación o posteriormente a su egreso.
4El seguimiento de los pacientes luego de su egreso hospitalario puede modificar notablemente los niveles estadísticos de infección intrahospitalarios en un estudio en un grupo de pacientes egresados de un establecimiento asistencial luego de hernioplastías reveló que 48% de las infecciones de la herida operatoria se evidenciaron luego del abandono del hospital. Estos elementos llevan a considerar como de relevancia cuestionable las informaciones sobre infecciones de endometritis e infección de herida operatoria que se origina en el establecimiento en donde existe un verdadero interés por analizar y afrontar el problema.
5En el Perú, pocos estudios epidemiológicos y de susceptibilidad bacteriana se han realizado al respecto.
6Es difícil establecer la verdadera incidencia de las infecciones intrahospitalarias. Existe pocas publicaciones obstétricas sobre la magnitud global del problema, con registros de distintos tipos de infecciones durante periodos relativamente prologados, y la mayoría se refiere a brotes epidémicos de un tipo especifico de infección que han requerido la adopción de medidas drásticas.
7En el estado actual de la técnica quirúrgica, es prácticamente inadmisible aceptar algún caso de infección sobre agregada post-operatoria que se deba a ineficiencia del equipo que interviene.
8Por lo común, las infecciones por endometritis e infección de herida operatoria son más frecuentes en los grandes establecimientos, con elevada cantidad de camas de internamiento, personal numeroso y complicaciones de funcionamiento y son más raros en establecimientos pequeños, en que los procesos son más simples, menos complejos.
9Cuando se considera los riesgos de vida, los sufrimientos humanos, costos institucionales, las cargas financieras para los pacientes, el peligro personal, resulta obvio que todos los integrantes del equipo de salud tienen la indeclinable responsabilidad de aportar todos los medios posibles para reducir al mínimo la carga de infecciones por endometritis e infección de herida operatoria.
10Por todo esto, considero de suma importancia la vigilancia de endometritis e infección de herida operatoria, por que el desarrollo de una infección de esta naturaleza en los pacientes, es de suma gravedad y de alta morbi-mortalidad. Además debemos de estar concientes que ante un grupo cada vez mayor de esta infecciones, nos quedan escasas opciones terapéuticas, debido a la difícil disponibilidad de antibióticos.
11Siendo el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, un centro de referencia de las emergencias obstétricas, con este estudio de se trata de determinar la tasa de infección intrahospitalaria por endometritis e infección de herida operatoria post cesárea y los posibles factores predisponentes.
12Para controlar las IIH se realizó un programa cuyos objetivos son disminuir la morbilidad, es decir, que se enfermen la menor cantidad posible de enfermos por IIH. Con esto voy a disminuir la mortalidad. Lo que me va a llevar a una disminución de los costos.
13Para lograr esto se debe tener una vigilancia activa y permanente en el control de calidad de la atención, basados en evidencias científicas que me demuestren que las medidas que estoy tomando son las adecuadas.
14Entonces, lo primero es saber cuales son las IIH más frecuentes en mi servicio, para esto debo tener un diagnóstico epidemiológico. Con lo que tendré cifras de incidencia, prevalencia, conoceré la microbiología de los brotes, la mortalidad, y todo esto asociarlo a factores de riesgo. Entonces tenemos todos los elementos para poder tomar las medidas necesarias, pero para esto se necesita recursos que habitualmente no hay.
15Además, dentro de las precauciones universales tenemos el uso normado de antiséptico, que es el que usamos en superficies animadas; y el uso de desinfectantes que se usa sobre superficies inanimadas. También hay que llegar a tener normado el uso de antibióticos, que aun no se ha logrado. Todo lo que es el aislamiento y manejar la esterilización. También prevenir la exposición, por ejemplo, evitando recapsular agujas, cortopunzantes, colocándose barreras de protección.
16Nada de esto va actuar, ni desinfectante, ni antiséptico si las cosas no están limpias. Por lo tanto el primer punto de la eliminación de microorganismos es la limpieza. Una de las cosas que esta bien estandarizada es la técnica de esterilización o desinfección de alto nivel.
17Me interesa que tengan el concepto de la técnica aséptica, que es eliminar o evitar que los gérmenes ingresen a zonas del organismo donde se puedan reproducir. Y por lo tanto, tenemos que manejarnos en un campo estéril. Para eso tenemos que tener limpia y estéril la piel del paciente y del operador.
18Hay que tener una permanente evaluación, para ello se necesita una buena supervisión. Y tienen que supervisar todos desde el doctor hasta el último funcionario que ingresó al hospital. Ustedes deben ser los grandes supervisores.
19No se olviden, ya que el impacto es real, y que si ustedes hacen un buen programa con un compromiso real del personal van a lograr bajas de un 30% en la morbilidad, la mortalidad y los costos. Y vamos a tener la certeza de mejorar la calidad de atención cuando nuestra tazas de infecciones sean menores a las tazas mundialmente aceptadas.
20Se conoce tres causas principales de morbimortalidad materna: Hemorragia, Preeclampsia, e infección. (10, 30, 32).
21Las tasas de infecciones puerperales de tipo nosocomial registradas en diversas instituciones varían de acuerdo al tipo de procedimiento realizado, además tiene una amplia variación en países desarrollados y en vías de desarrollo. Siendo este de 0,2% - 0,6% en países desarrollados y de 1,6% - 6,6% en países en vías de desarrollo. La incidencia de esta patología es muy controvertida por que hay muchos factores que intervienen incluyendo factores socioeconómicos, cesáreas electivas, cesáreas de urgencia, asociación con ruptura prematura de membranas, duración de trabajo de parto, anemia, obesidad, etc. (2, 7, 14).
22En nuestro país existen pocos trabajos al respecto. Si bien es cierto desde ya muy antiguo se conocía la posibilidad y el riesgo que tenían los enfermos de que al entrar a un hospital podrían contagiarse unos a otros. E incluso de contagiar a quienes los atienden; es una realidad conocida, pero que habitualmente se producía escandalera médica, cuando se desarrollaba algún brote de viruela o de gérmenes anaerobios.
23Pero nunca se había considerado hasta 1980, por la OMS como una entidad clínica, con todas las características de una patología muy bien definida. Y nosotros sabemos que este riesgo de adquirir una IIH es un riesgo real, porque las condiciones están dadas. Si bien es cierto, es nuestra obligación que esta situación real en vez de aumentar con nuestras acciones médicas, nosotros tratemos de disminuirlas al máximo. (21, 31)
24Cuando uno analiza los factores de riesgo en la epidemiología de la infección, de cómo los bichos llegan al huésped, y vemos que se le ha dado mucha importancia al medio ambiente como medio de transmisión. Entonces, cada vez que existía una infección cerrábamos el hospital y pitábamos las paredes. Pero luego se vio claramente que dentro de un hospital el principal factor de riesgo es la atención clínica al paciente, es decir, son los actos o procedimientos diagnósticos y terapéuticos que a través de ellos, llevamos los gérmenes desde el reservorio al huésped. Si bien es cierto, el ambiente es importante, pero necesita llegar a la puerta de entrada, en cambio la atención clínica la hacemos nosotros, y es por eso la importancia de esta en el control de las IIH. (12)
25La etiología de infecciones puerperales se ha modificado a través del tiempo; antiguamente en la década de los 50’ y comienzo de los 60’ aparecen las cepas de los estafilococos productores de Beta lactamasa con brotes de infecciones intrahospitalarias y en los 70’ y 80’ emergen los Gram negativos multirresistentes y además asociado a los factores de riesgo de la gestante y los factores de riesgo derivado de procedimientos de atención clínica es el factor más importante. (1, 7, 10).
26En el presente siglo la prevención se ha impuesto como una necesidad después de que fueran descubiertas las causas de las enfermedades infecciosas.
27Los factores de riesgo que influyen en el IIH son los factores del huésped que son poco modificables (inmunosuprimido por ej.), factores del ambiente que tienen una importancia relativa y son modificables. Y el factor de mayor riesgo es la atención clínica, y es importante porque es modificable y depende de la conducta del equipo de salud. Principalmente lavándose las manos o al hacer curaciones no dejando las cosas encimas. Si nosotros nos portamos bien del punto de vista del manejo de los procedimientos vamos a disminuir las Infecciones de herida operatoria y endometritis. (3, 5, 7, 8).
28Todos los procedimientos llevan implícito un riesgo de infección. Por lo tanto, nuestra obligación es respetar todos los principios de la técnica aséptica.
29La IIH pueden ser pesquizables después que el enfermo se dio de alta, ya que antes de la operación no estaba infectado porque o sino, no se hubiese operado. Por lo que hay que tener un programa que pesquise todas estas infecciones después del alta.
30La IIH puede ser endógena o exógena. Puede ser exógena si yo traspaso el germen al enfermo, o sea viene del exterior o endógena si una infección que tenía en el peritoneo se la estoy trasladando a la herida operatoria.
31El uso de los métodos de vigilancia para controlar y prevenir las infecciones intrahospitalarias se conocieron en Viena en 1840, por Ignaz Semmelveis; como la primera demostración de diseminación de persona a persona de la sepsis puerperal y de la efectividad del lavado de manos con soluciones antisépticas, para prevenirlas. (25).
32Un obstetra austriaco, Semmelweis que se dio cuenta que en su universidad las parturientas “se mueren a pasto”, y observó que los días martes y jueves las infecciones eran el triple y los estudiantes de medicina asistían a las sesiones de parto. A diferencias de los otros dos días, que era cuando asistían las estudiantes de obstetricia. Y además observó que los estudiantes de medicina tenían en la mañana anatomía patológica, y de ahí iban a atender partos. Así que llevaban los bichitos seleccionaditos. Entonces algo pasa, en ese tiempo no se sabía de los gérmenes, de donde venían. Entonces pensó que algo debía haber en las manos, y empezaron a lavarse las manos, y la cifra de endometritis post-parto disminuyó a la que actualmente existe.
33En 1970 se llevó a cabo la primera conferencia sobre infección nosocomial donde se concluye que la resistencia a los antibióticos es el factor más importante en las infecciones intrahospitalarias. (33).
34La endometritis es la complicación séptica más frecuente asociada con el parto, mientras que para las cesáreas la incidencia varía según la población investigada entre el 5 y el 85%. (2).
35En Chile, 80-100.000 personas por año desarrollan una IIH, y de estos 1500-3000 mueren por la infección. Además se prolonga los días de estadía en 5 días promedio y en 10 días cuando es por una infección de la herida operatoria (IHO). Por lo tanto en cirugía se ocupan 500.00 días cama por año en un país en que andamos llorando por camas todos los días. Y esto no es un problema solo de Chile. En USA hubo dos millones de pacientes con IIH que le costaron 4.5 millones de dólares. Y es un problema que afecta mayoritariamente a los hospitales de alta complejidad. (37, 38).
36En Chile la primera causa de IIH sigue siendo la IHO, principalmente en los servicios de la UCI, neonatología y cirugía, porque obviamente se invade mas al paciente.
37El objetivo general de la investigación es determinar los factores de riesgo asociados a endometritis e infección de herida operatorio post cesáreas en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, durante el periodo comprendido de enero 2001 a mayo 2002
38Dentro de los objetivos específicos debemos conocer la incidencia de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, describir los factores de riesgo más frecuentes, conocer las causas, tomar acciones al respecto para disminuir la infección puerperal.
IV. DISCUSIÓN
1La presencia de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea es un problema y un reto para las administraciones de servicios de salud, por el riesgo potencial de morir de los pacientes afectados, además de los costos sociales y económicos que conlleva el prolongar la estancia hospitalaria para las instituciones de salud como para el paciente. Además, el paciente demandará de mayor tiempo para su rehabilitación e incorporación a las actividades productivas.
2Las mayor parte de las pacientes post-cesárea abandonan el hospital al tercer día. En el estudio realizado se observó que la estancia hospitalaria se prolongó llegando en promedio a 7 días siendo en un 10% mayor de 12 días de estancia hospitalaria. Vemos que la estancia hospitalaria se incrementó en 640 días/camas con mayor costo de hospitalización por estancia y por el uso de medicamentos tipo antibióticos.
3En el caso de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea la norma de bioseguridad mas importante es el lavado de manos, por que los micro organismos contaminan los ambientes generalmente por transmisión de persona a persona a través de las manos del personal de salud, como lo demuestra Doring et al (40). La técnica de lavado de manos, uso de soluciones antisépticas, tiempo utilizado no pudo ser valorado en este trabajo pero constituye uno de los pilares fundamentales de bioseguridad.
4Con la finalidad de disminuir las infecciones intrahospitalarias causadas por endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea, es necesario instituir medidas para prevenir y controlar la transmisión de infecciones; como es asegurar el fiel cumplimiento de las normas de bioseguridad.
5En el presente estudio los factores de riesgo más comunes para endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea, fueron la presencia de anemia, preeclampsia, ruptura prematura de membranas, infección de tracto urinario. Mientras que en un estudio realizado por Gary S. Berger, en la Universidad del Sur de Florida se evidenció que el factor de riesgo más común fue la desnutrición en relación al trabajo en el cual solo fue un factor menos importante junto con la obesidad.
6Otros factores de riesgo son el tipo de cesárea en el cual las cesáreas de urgencia se asocian a infecciones intrahospitalarias, el manejo de trabajo de parto en relación al número de tactos vaginales previos a la cesárea cuando es mayor de 4 tactos existe mayor riesgo de infección; se debe enfatizar el motivo por el cual se opera la paciente, el tiempo operatorio asociado a los extremos menor de 30 minutos o mayor de 60 minutos, el nivel del operador (Asistente, Residente, Interno) así como la técnica y destreza operatoria y el cuidado de las medidas de asepsia.
7Es importante destacar los factores de riesgo encontrados en pacientes con infección de herida operatoria y endomentritis post-cesárea ya que podemos tomar algunas medidas para disminuir la aparición de estos factores y así disminuir la tasa de infección intrahospitalaria.
8La edad en la que se observó el mayor número de casos en el presente estudio fue de 20 a 29 años siguen en frecuencia mayores de 35 y luego adolescentes, esta características se debe al tipo de población gestante que maneja el hospital.
9En el periodo comprendido entre enero 2001 y mayo 2002 la tasa de ataque de infección intrahospitalaria considerando la endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” es de 42.66 por 1000 ó una frecuencia de infección intrahospitalaria de 4.2%, cifra que se encuentra un poco por encima a los países desarrollados, pero es baja en relación a los países en vías de desarrollo, en trabajos efectuados al respecto inclusive como en el Instituto Materno Infantil de Lima cuya frecuencia de infección intrahospitalaria es de 15.1%.
10Debemos tener en cuenta que el hospital en el que se realiza el estudio es un centro de formación de Pre-grado para Obstetrices, Médicos Generales y Especialistas en Gineco-Obstetricia. Además el nivel de complejidad del hospital, la elevada cantidad de camas de internamiento, personal numeroso y complicado sistema de funcionamiento. Estas cifras pueden deberse al sub-registro de infecciones posterior al alta ya que muchas veces la paciente no regresa a control del puerperio.
11La incidencia encontrada es mas alta que en otros lugares, como en el hospital Herriots Lion, Francia que atiende 9204 partos al año, con 1333 cesáreas, 1.3% de infecciones intrahospitalarias. En el servicio del hospital de Jaen España, la incidencia es 10.5%; en el Medical Center de Michigan 5.4% para endometritis post-cesárea.
12Se encuentra que el mayor número de intervenciones realizadas en la madrugada presenta infecciones por endometritis e infección de herida operatoria, tal vez por descuido de algunas normas de asepsia en horas tan críticas en el que el personal está con menos vigilia.
13No se pudo estudiar el tiempo operatorio como influye en la aparición de infecciones intrahospitalarias, ya que requiere un estudio prospectivo de casos control.
14Esta investigación se debe realizar en otras instituciones nacionales, para poder comparar y elaborar estrategias con el fin de disminuir la incidencia de infección intrahospitalaria.
CONCLUSIONES
1.Las infecciones intrahospitalarias de causa obstétrica post-cesárea constituyen uno de los problemas esenciales comunes y de gran interés para la administración hospitalaria, la epidemiología y la atención de salud en general.
2Las infecciones intrahospitalarias son aquellas infecciones que se adquieren una vez que el enfermo a ingresado al recinto hospitalario.
En las infecciones nosocomiales, los mayores problemas se presentan en los servicios de gineco-obstetricia, donde los pacientes son tratados frecuentemente con múltiples antibióticos de amplio espectro, aún cuando no existe una infección claramente demostrada. Entre los factores de riesgo para infección de endometritis e infección de herida operatoria tenemos: malnutrición, pobre higiene en trabajadores de salud, deficiente tratamiento antibiótico, enfermedades de fondo (ejemplo: diabetes, anemia, ITU), etc. Se considera la endometritis e infección de herida operatoria una infección intrahospitalaria que se adquiere en un establecimiento asistencial ya sea resultado de una circunstancia común o por características propias de la institución hospitalaria; se presenta clínicamente durante la internación o posteriormente a su egreso.
4El seguimiento de los pacientes luego de su egreso hospitalario puede modificar notablemente los niveles estadísticos de infección intrahospitalarios en un estudio en un grupo de pacientes egresados de un establecimiento asistencial luego de hernioplastías reveló que 48% de las infecciones de la herida operatoria se evidenciaron luego del abandono del hospital. Estos elementos llevan a considerar como de relevancia cuestionable las informaciones sobre infecciones de endometritis e infección de herida operatoria que se origina en el establecimiento en donde existe un verdadero interés por analizar y afrontar el problema.
5En el Perú, pocos estudios epidemiológicos y de susceptibilidad bacteriana se han realizado al respecto.
6Es difícil establecer la verdadera incidencia de las infecciones intrahospitalarias. Existe pocas publicaciones obstétricas sobre la magnitud global del problema, con registros de distintos tipos de infecciones durante periodos relativamente prologados, y la mayoría se refiere a brotes epidémicos de un tipo especifico de infección que han requerido la adopción de medidas drásticas.
7En el estado actual de la técnica quirúrgica, es prácticamente inadmisible aceptar algún caso de infección sobre agregada post-operatoria que se deba a ineficiencia del equipo que interviene.
8Por lo común, las infecciones por endometritis e infección de herida operatoria son más frecuentes en los grandes establecimientos, con elevada cantidad de camas de internamiento, personal numeroso y complicaciones de funcionamiento y son más raros en establecimientos pequeños, en que los procesos son más simples, menos complejos.
9Cuando se considera los riesgos de vida, los sufrimientos humanos, costos institucionales, las cargas financieras para los pacientes, el peligro personal, resulta obvio que todos los integrantes del equipo de salud tienen la indeclinable responsabilidad de aportar todos los medios posibles para reducir al mínimo la carga de infecciones por endometritis e infección de herida operatoria.
10Por todo esto, considero de suma importancia la vigilancia de endometritis e infección de herida operatoria, por que el desarrollo de una infección de esta naturaleza en los pacientes, es de suma gravedad y de alta morbi-mortalidad. Además debemos de estar concientes que ante un grupo cada vez mayor de esta infecciones, nos quedan escasas opciones terapéuticas, debido a la difícil disponibilidad de antibióticos.
11Siendo el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, un centro de referencia de las emergencias obstétricas, con este estudio de se trata de determinar la tasa de infección intrahospitalaria por endometritis e infección de herida operatoria post cesárea y los posibles factores predisponentes.
12Para controlar las IIH se realizó un programa cuyos objetivos son disminuir la morbilidad, es decir, que se enfermen la menor cantidad posible de enfermos por IIH. Con esto voy a disminuir la mortalidad. Lo que me va a llevar a una disminución de los costos.
13Para lograr esto se debe tener una vigilancia activa y permanente en el control de calidad de la atención, basados en evidencias científicas que me demuestren que las medidas que estoy tomando son las adecuadas.
14Entonces, lo primero es saber cuales son las IIH más frecuentes en mi servicio, para esto debo tener un diagnóstico epidemiológico. Con lo que tendré cifras de incidencia, prevalencia, conoceré la microbiología de los brotes, la mortalidad, y todo esto asociarlo a factores de riesgo. Entonces tenemos todos los elementos para poder tomar las medidas necesarias, pero para esto se necesita recursos que habitualmente no hay.
15Además, dentro de las precauciones universales tenemos el uso normado de antiséptico, que es el que usamos en superficies animadas; y el uso de desinfectantes que se usa sobre superficies inanimadas. También hay que llegar a tener normado el uso de antibióticos, que aun no se ha logrado. Todo lo que es el aislamiento y manejar la esterilización. También prevenir la exposición, por ejemplo, evitando recapsular agujas, cortopunzantes, colocándose barreras de protección.
16Nada de esto va actuar, ni desinfectante, ni antiséptico si las cosas no están limpias. Por lo tanto el primer punto de la eliminación de microorganismos es la limpieza. Una de las cosas que esta bien estandarizada es la técnica de esterilización o desinfección de alto nivel.
17Me interesa que tengan el concepto de la técnica aséptica, que es eliminar o evitar que los gérmenes ingresen a zonas del organismo donde se puedan reproducir. Y por lo tanto, tenemos que manejarnos en un campo estéril. Para eso tenemos que tener limpia y estéril la piel del paciente y del operador.
18Hay que tener una permanente evaluación, para ello se necesita una buena supervisión. Y tienen que supervisar todos desde el doctor hasta el último funcionario que ingresó al hospital. Ustedes deben ser los grandes supervisores.
19No se olviden, ya que el impacto es real, y que si ustedes hacen un buen programa con un compromiso real del personal van a lograr bajas de un 30% en la morbilidad, la mortalidad y los costos. Y vamos a tener la certeza de mejorar la calidad de atención cuando nuestra tazas de infecciones sean menores a las tazas mundialmente aceptadas.
20Se conoce tres causas principales de morbimortalidad materna: Hemorragia, Preeclampsia, e infección. (10, 30, 32).
21Las tasas de infecciones puerperales de tipo nosocomial registradas en diversas instituciones varían de acuerdo al tipo de procedimiento realizado, además tiene una amplia variación en países desarrollados y en vías de desarrollo. Siendo este de 0,2% - 0,6% en países desarrollados y de 1,6% - 6,6% en países en vías de desarrollo. La incidencia de esta patología es muy controvertida por que hay muchos factores que intervienen incluyendo factores socioeconómicos, cesáreas electivas, cesáreas de urgencia, asociación con ruptura prematura de membranas, duración de trabajo de parto, anemia, obesidad, etc. (2, 7, 14).
22En nuestro país existen pocos trabajos al respecto. Si bien es cierto desde ya muy antiguo se conocía la posibilidad y el riesgo que tenían los enfermos de que al entrar a un hospital podrían contagiarse unos a otros. E incluso de contagiar a quienes los atienden; es una realidad conocida, pero que habitualmente se producía escandalera médica, cuando se desarrollaba algún brote de viruela o de gérmenes anaerobios.
23Pero nunca se había considerado hasta 1980, por la OMS como una entidad clínica, con todas las características de una patología muy bien definida. Y nosotros sabemos que este riesgo de adquirir una IIH es un riesgo real, porque las condiciones están dadas. Si bien es cierto, es nuestra obligación que esta situación real en vez de aumentar con nuestras acciones médicas, nosotros tratemos de disminuirlas al máximo. (21, 31)
24Cuando uno analiza los factores de riesgo en la epidemiología de la infección, de cómo los bichos llegan al huésped, y vemos que se le ha dado mucha importancia al medio ambiente como medio de transmisión. Entonces, cada vez que existía una infección cerrábamos el hospital y pitábamos las paredes. Pero luego se vio claramente que dentro de un hospital el principal factor de riesgo es la atención clínica al paciente, es decir, son los actos o procedimientos diagnósticos y terapéuticos que a través de ellos, llevamos los gérmenes desde el reservorio al huésped. Si bien es cierto, el ambiente es importante, pero necesita llegar a la puerta de entrada, en cambio la atención clínica la hacemos nosotros, y es por eso la importancia de esta en el control de las IIH. (12)
25La etiología de infecciones puerperales se ha modificado a través del tiempo; antiguamente en la década de los 50’ y comienzo de los 60’ aparecen las cepas de los estafilococos productores de Beta lactamasa con brotes de infecciones intrahospitalarias y en los 70’ y 80’ emergen los Gram negativos multirresistentes y además asociado a los factores de riesgo de la gestante y los factores de riesgo derivado de procedimientos de atención clínica es el factor más importante. (1, 7, 10).
26En el presente siglo la prevención se ha impuesto como una necesidad después de que fueran descubiertas las causas de las enfermedades infecciosas.
27Los factores de riesgo que influyen en el IIH son los factores del huésped que son poco modificables (inmunosuprimido por ej.), factores del ambiente que tienen una importancia relativa y son modificables. Y el factor de mayor riesgo es la atención clínica, y es importante porque es modificable y depende de la conducta del equipo de salud. Principalmente lavándose las manos o al hacer curaciones no dejando las cosas encimas. Si nosotros nos portamos bien del punto de vista del manejo de los procedimientos vamos a disminuir las Infecciones de herida operatoria y endometritis. (3, 5, 7, 8).
28Todos los procedimientos llevan implícito un riesgo de infección. Por lo tanto, nuestra obligación es respetar todos los principios de la técnica aséptica.
29La IIH pueden ser pesquizables después que el enfermo se dio de alta, ya que antes de la operación no estaba infectado porque o sino, no se hubiese operado. Por lo que hay que tener un programa que pesquise todas estas infecciones después del alta.
30La IIH puede ser endógena o exógena. Puede ser exógena si yo traspaso el germen al enfermo, o sea viene del exterior o endógena si una infección que tenía en el peritoneo se la estoy trasladando a la herida operatoria.
31El uso de los métodos de vigilancia para controlar y prevenir las infecciones intrahospitalarias se conocieron en Viena en 1840, por Ignaz Semmelveis; como la primera demostración de diseminación de persona a persona de la sepsis puerperal y de la efectividad del lavado de manos con soluciones antisépticas, para prevenirlas. (25).
32Un obstetra austriaco, Semmelweis que se dio cuenta que en su universidad las parturientas “se mueren a pasto”, y observó que los días martes y jueves las infecciones eran el triple y los estudiantes de medicina asistían a las sesiones de parto. A diferencias de los otros dos días, que era cuando asistían las estudiantes de obstetricia. Y además observó que los estudiantes de medicina tenían en la mañana anatomía patológica, y de ahí iban a atender partos. Así que llevaban los bichitos seleccionaditos. Entonces algo pasa, en ese tiempo no se sabía de los gérmenes, de donde venían. Entonces pensó que algo debía haber en las manos, y empezaron a lavarse las manos, y la cifra de endometritis post-parto disminuyó a la que actualmente existe.
33En 1970 se llevó a cabo la primera conferencia sobre infección nosocomial donde se concluye que la resistencia a los antibióticos es el factor más importante en las infecciones intrahospitalarias. (33).
34La endometritis es la complicación séptica más frecuente asociada con el parto, mientras que para las cesáreas la incidencia varía según la población investigada entre el 5 y el 85%. (2).
35En Chile, 80-100.000 personas por año desarrollan una IIH, y de estos 1500-3000 mueren por la infección. Además se prolonga los días de estadía en 5 días promedio y en 10 días cuando es por una infección de la herida operatoria (IHO). Por lo tanto en cirugía se ocupan 500.00 días cama por año en un país en que andamos llorando por camas todos los días. Y esto no es un problema solo de Chile. En USA hubo dos millones de pacientes con IIH que le costaron 4.5 millones de dólares. Y es un problema que afecta mayoritariamente a los hospitales de alta complejidad. (37, 38).
36En Chile la primera causa de IIH sigue siendo la IHO, principalmente en los servicios de la UCI, neonatología y cirugía, porque obviamente se invade mas al paciente.
37El objetivo general de la investigación es determinar los factores de riesgo asociados a endometritis e infección de herida operatorio post cesáreas en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, durante el periodo comprendido de enero 2001 a mayo 2002
38Dentro de los objetivos específicos debemos conocer la incidencia de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, describir los factores de riesgo más frecuentes, conocer las causas, tomar acciones al respecto para disminuir la infección puerperal.
IV. DISCUSIÓN
1La presencia de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea es un problema y un reto para las administraciones de servicios de salud, por el riesgo potencial de morir de los pacientes afectados, además de los costos sociales y económicos que conlleva el prolongar la estancia hospitalaria para las instituciones de salud como para el paciente. Además, el paciente demandará de mayor tiempo para su rehabilitación e incorporación a las actividades productivas.
2Las mayor parte de las pacientes post-cesárea abandonan el hospital al tercer día. En el estudio realizado se observó que la estancia hospitalaria se prolongó llegando en promedio a 7 días siendo en un 10% mayor de 12 días de estancia hospitalaria. Vemos que la estancia hospitalaria se incrementó en 640 días/camas con mayor costo de hospitalización por estancia y por el uso de medicamentos tipo antibióticos.
3En el caso de endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea la norma de bioseguridad mas importante es el lavado de manos, por que los micro organismos contaminan los ambientes generalmente por transmisión de persona a persona a través de las manos del personal de salud, como lo demuestra Doring et al (40). La técnica de lavado de manos, uso de soluciones antisépticas, tiempo utilizado no pudo ser valorado en este trabajo pero constituye uno de los pilares fundamentales de bioseguridad.
4Con la finalidad de disminuir las infecciones intrahospitalarias causadas por endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea, es necesario instituir medidas para prevenir y controlar la transmisión de infecciones; como es asegurar el fiel cumplimiento de las normas de bioseguridad.
5En el presente estudio los factores de riesgo más comunes para endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea, fueron la presencia de anemia, preeclampsia, ruptura prematura de membranas, infección de tracto urinario. Mientras que en un estudio realizado por Gary S. Berger, en la Universidad del Sur de Florida se evidenció que el factor de riesgo más común fue la desnutrición en relación al trabajo en el cual solo fue un factor menos importante junto con la obesidad.
6Otros factores de riesgo son el tipo de cesárea en el cual las cesáreas de urgencia se asocian a infecciones intrahospitalarias, el manejo de trabajo de parto en relación al número de tactos vaginales previos a la cesárea cuando es mayor de 4 tactos existe mayor riesgo de infección; se debe enfatizar el motivo por el cual se opera la paciente, el tiempo operatorio asociado a los extremos menor de 30 minutos o mayor de 60 minutos, el nivel del operador (Asistente, Residente, Interno) así como la técnica y destreza operatoria y el cuidado de las medidas de asepsia.
7Es importante destacar los factores de riesgo encontrados en pacientes con infección de herida operatoria y endomentritis post-cesárea ya que podemos tomar algunas medidas para disminuir la aparición de estos factores y así disminuir la tasa de infección intrahospitalaria.
8La edad en la que se observó el mayor número de casos en el presente estudio fue de 20 a 29 años siguen en frecuencia mayores de 35 y luego adolescentes, esta características se debe al tipo de población gestante que maneja el hospital.
9En el periodo comprendido entre enero 2001 y mayo 2002 la tasa de ataque de infección intrahospitalaria considerando la endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” es de 42.66 por 1000 ó una frecuencia de infección intrahospitalaria de 4.2%, cifra que se encuentra un poco por encima a los países desarrollados, pero es baja en relación a los países en vías de desarrollo, en trabajos efectuados al respecto inclusive como en el Instituto Materno Infantil de Lima cuya frecuencia de infección intrahospitalaria es de 15.1%.
10Debemos tener en cuenta que el hospital en el que se realiza el estudio es un centro de formación de Pre-grado para Obstetrices, Médicos Generales y Especialistas en Gineco-Obstetricia. Además el nivel de complejidad del hospital, la elevada cantidad de camas de internamiento, personal numeroso y complicado sistema de funcionamiento. Estas cifras pueden deberse al sub-registro de infecciones posterior al alta ya que muchas veces la paciente no regresa a control del puerperio.
11La incidencia encontrada es mas alta que en otros lugares, como en el hospital Herriots Lion, Francia que atiende 9204 partos al año, con 1333 cesáreas, 1.3% de infecciones intrahospitalarias. En el servicio del hospital de Jaen España, la incidencia es 10.5%; en el Medical Center de Michigan 5.4% para endometritis post-cesárea.
12Se encuentra que el mayor número de intervenciones realizadas en la madrugada presenta infecciones por endometritis e infección de herida operatoria, tal vez por descuido de algunas normas de asepsia en horas tan críticas en el que el personal está con menos vigilia.
13No se pudo estudiar el tiempo operatorio como influye en la aparición de infecciones intrahospitalarias, ya que requiere un estudio prospectivo de casos control.
14Esta investigación se debe realizar en otras instituciones nacionales, para poder comparar y elaborar estrategias con el fin de disminuir la incidencia de infección intrahospitalaria.
CONCLUSIONES
En el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé durante enero 2001 y mayo 2002, la tasa de ataque de infección intrahospitalaria fue de 42.66 por 1000.
La endometriti e infección de herida operatoria post cesárea, en general, sigue el patrón de las infecciones intrahospitalarias siendo el tipo de infección más frecuente la infección de herida operatoria.
Los factores de riesgo que más frecuentemente se asociaron a infección por endometritis e infección de herida operatorio, fueron presencia de enfermedades concomitantes como: anemia, preeclampsia, RPM, ITU, el tiempo operatorio.
Los factores de riesgo extrínsecos asociado a endometritis e infección de herida operatoria post cesárea fueron exceso de tacto vaginal mayor de 4 tactos vaginales antes de la cesárea, tiempo operatorio.
Por todo esto, es importante vigilar el fiel cumplimiento de las normas de bioseguridad y la aplicación de adecuadas técnicas de desinfección del ambiente hospitalario.
La estancia hospitalaria fue más prolongada en promedio 7.1 días o 640 días/cama.
La causa de cesárea más frecuente fue cesareada anterior, sufrimiento fetal agudo, presentación podálico, preeclampsia severa.
El conocer los factores de riesgo y la epidemiología ayudan a implementar medidas para disminuir las infecciones intrahospitalarias.
La endometriti e infección de herida operatoria post cesárea, en general, sigue el patrón de las infecciones intrahospitalarias siendo el tipo de infección más frecuente la infección de herida operatoria.
Los factores de riesgo que más frecuentemente se asociaron a infección por endometritis e infección de herida operatorio, fueron presencia de enfermedades concomitantes como: anemia, preeclampsia, RPM, ITU, el tiempo operatorio.
Los factores de riesgo extrínsecos asociado a endometritis e infección de herida operatoria post cesárea fueron exceso de tacto vaginal mayor de 4 tactos vaginales antes de la cesárea, tiempo operatorio.
Por todo esto, es importante vigilar el fiel cumplimiento de las normas de bioseguridad y la aplicación de adecuadas técnicas de desinfección del ambiente hospitalario.
La estancia hospitalaria fue más prolongada en promedio 7.1 días o 640 días/cama.
La causa de cesárea más frecuente fue cesareada anterior, sufrimiento fetal agudo, presentación podálico, preeclampsia severa.
El conocer los factores de riesgo y la epidemiología ayudan a implementar medidas para disminuir las infecciones intrahospitalarias.
RECOMENDACIONES
1- Estudios, como el presente, deben realizarse periódicamente con la finalidad de determinar las variaciones en cuanto a incidencia y factores de riesgo, para hacer los ajustes pertinentes y adecuados cambios en el programa de infección intra hospitalaria por endometritis e infección de herida operatoria post-cesárea en el servicio de Gíneco-obstetricia.
2El primer punto de la eliminación de microorganismos es la limpieza una de las cosas que esta bien estandarizada es la técnica de esterilización o la desinfección de alto nivel.
3Principalmente el lavado de manos al realizar procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la técnica adecuada disminuye la morbilidad infecciosa. Por lo tanto, nuestra obligación es respetar todos los principios de la técnica aséptica para disminuir las infecciones.
4Para controlar las infecciones puerperales post cesárea, se debe tener una vigilancia activa y permanente en el control de calidad de la atención.
5- Realizar cultivos y antibiogranias de todas las pacientes con endometritis e infección de herida operatoria.
6- Respetar los criterios de infección intrahopitalaria en hospitalización y consultorios externos.
7- Se debe mejorar el llenado de las historias clínicas ya que es un documento valioso para trabajos futuros en todas la áreas, debemos intentar ampliar el estudio en otros hospitales nacionales a fin de tener una idea más global, incluso realizar estudios prospectivos al respecto.
Formato documento electrónico APA
Villanueva Lazo, Fernando José (2003). Factores de riesgo asociados a endometritis e infección de herida operatoria post cesárea en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé enero 2001- mayo 2002.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/villanueva_lf/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]
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