Castañeda Barrios, Isaac Abel (2004)
INTRODUCCIÓN
1La hospitalización implica un riesgo de adquirir una infección nosocomial. En países desarrollados el riesgo de padecer una infección nosocomial oscila entre el 5 al 25% (1). En niños la susceptibilidad para las infecciones nosocomiales varía de acuerdo al grupo de edad, según el grado de madurez inmunológico y la experiencia previa con algún microorganismo (2).
2Las áreas con más riesgo para desarrollar una infección nosocomial en los hospitales pediátricos son las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) y neonatales (UCIN); así mismo están las unidades donde se atienden a pacientes con condiciones subyacentes como neutropenia severa, pacientes quemados, las áreas quirúrgicas y aquellas donde se practican métodos de diagnóstico y tratamiento invasivo (3,4).
3En las dos décadas pasadas la Cándida sp. ha sido la cuarta causa más común de infección del torrente sanguíneo en la UCI (3,5,6,7,8). Actualmente es el cuarto organismo más común recuperado de la sangre de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos (5,9,10).
4Se observa un incremento continuo de los casos de candidemia nosocomial en las últimas dos décadas (5,7,11-14).Estos cambios han ocurrido en algún grado en todos los hospitales, pero es probablemente más marcado en la UCI de un hospital de tercer nivel de atención médica y en instituciones especializadas en cáncer; por ejemplo se informa un aumento en el porcentaje de infecciones de fungemias de 5.4% en 1980 a 9.9% en 1990 (5).
5La candidemia nosocomial se traduce en perjuicio del paciente, incrementando su morbilidad, mortalidad y potencialmente las secuelas a largo plazo. Por otro lado encarece los costos de atención de la salud por aumento de la estancia hospitalaria, del consumo de drogas y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos para solucionar esta infección. El costo de un episodio de candidemia nosocomial en los Estados Unidos, en el año de 1997 fue estimado en más de $34000.00 (15).
6Los estudios epidemiológicos realizados en diversos países, han identificado diversos factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial y a su alta mortalidad; sin embargo en su mayoría están dirigidos a pacientes adultos o a la población en general sin discriminar la población pediátrica. En el Perú no se cuenta con información epidemiológica publicada sobre candidemia nosocomial en la población pediátrica, excepto en el grupo etáreo neonatal.
7Ante ésta carencia de información, se realizó el presente trabajo para describir las características epidemiológicas de la candidemia nosocomial en el IESN, durante el período de Diciembre del 2001 a Diciembre del 2002, y así contar con información epidemiológica que nos permita conocer la magnitud del problema y poder contribuir al desarrollo de estrategias para el control y la prevención de la candidemia nosocomial el cual es considerado un grave problema emergente de las dos últimas décadas de los establecimientos de salud de alta complejidad como lo es el IESN.
8Un estudio multicéntrico (NNIS) en 61 UCIP durante seis años en USA, reportó que las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las infecciones primarias del torrente sanguíneo con un frecuencia del 28%. Según el germen causante las fungemias ocurrió en un 9.6%, correspondiendo a las candidemias el 9.3% y el 0.3% restante a otras fungemias; reportándose que la Cándida albicans fue el agente etiológico más frecuentes de las fungemias con un 59%, constituyéndose la Cándida sp. como el cuarto organismo más frecuentemente aislado del torrente sanguíneo (8).La candidemia en USA ocurre en más del 5% de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo (5,8,9,14) y en Europa en un 2 a 3% (14,16). En México un estudio reporta un 7% (17) y otro realizado en una UCIN en un 16.8% (18).
9El programa de vigilancia de resistencia antimicrobiana SENTRI americano, conformado por establecimientos de salud (22 en USA, 5 en Canadá y 7 en Latinoamérica) reportó en un período de dos años, que el 75% de las candidemias fueron nosocomiales y el 44% de las candidemias ocurrieron en la UCI, revelando además que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (54.3%), glabrata (16.4%), parapsilosis(14.9%), tropicalis (8.2%), Krusei(1.6%), y no especificado (4.6%) (19). El programa SENTRI europeo realizado en 20 establecimientos de salud en 13 naciones, reportaron durante 1997 que el 23% de las candidemias ocurrieron en la UCI, y el 21%, 13%, y 9% en los servicios de medicina interna, cirugía y oncología respectivamente; también reportó que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (53%), parapsilosis (21%), glabrata (12%), tropicalis (6%), famata(2%), krusei (1%), inconspicua (1%) (28). En otro reporte de los años 1997-1998 refieren que las candidemias representan el 2.8% de las infecciones del torrente sanguíneo en Europa (20).
10Diversos estudios epidemiológicos han evaluado los siguientes factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial; como el catéter venoso central (5,13,18,21,22,25,27,28), la nutrición parenteral total (5,22,23,28), el uso de agentes antimicrobianos (18,21,24,25,27,28,29), la colonización previa por Cándida (24,25,27), la estancia en UCI (5,21,27,29), la ventilación asistida (18,27,28), la cirugía previa (23,26), la neutropenia (26,28), la prematuridad (24), la quimioterapia (26,28), la corticoterapia (26,28), la malnutrición (25), la hemodiálisis previa (24,25), la neoplasia maligna (26) y los pacientes quemados (24).
11Otros estudios reportaron factores de riesgo asociados significativamente con una mayor mortalidad por candidemia nosocomial; como la No remoción del catéter venoso central (30,31,32), la estancia en UCI (21), la presencia de catéter venoso central (21), la estancia hospitalaria prolongada (21), la candidemias por especies no albicans (25,30), el uso de múltiples antibióticos (21), el uso de agentes quimioterápicos (21), el No tratamiento antifúngico (30) y la presencia de catéteres urinarios (21).
12También se ha evaluado la letalidad por candidemia nosocomial. Un estudio reveló una tasa de letalidad bruta (TLB) de 19% en pacientes pediátricos versus en más del 50% en adultos (32). Otro estudio reportó una TLB de 71%, comentando que esta pueda oscilar entre 13% a 90% con una media de 55% (21). Varios estudios han estimado la tasa de letalidad atribuible en 38% (TLA) (33), con una TLB de 50 a 60% (26,27,28,33).
13Un estudio realizado en la UCIN del Hospital Cayetano Heredia, concluye que la candidemia nosocomial principalmente la padecen los pretérminos y de bajo peso al nacer, con una incidencia de 23.1 casos por 1000 ingresos a la UCIN, y una letalidad de 30.43%. No se logró tipificar la especie de Cándida en un 93.33% de los hemocultivos. Además informa que la ventilación mecánica, la flebotomía, la onfaloclísis y la nutrición parenteral son probables factores de riesgo, y que el uso de diferentes cursos de antibióticos es frecuente en esta población (34).
14Las siguientes variables se operacionalizaron para la presente tesis.
15La Candidemia nosocomial es el aislamiento del torrente sanguíneo de la cándida sp. en un hemocultivo de una muestra tomada después de 48 horas de admisión al hospital y que no la padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión (1,35).
16La edad se consignó en días, meses o años.
17El sexo en femenino o masculino.
18El peso en gramos o kilogramos.
19El servicio, se refiere al servicio del IESN donde fue aislado la Cándida en hemocultivo después de 48 horas de admisión al mismo.
20Los días de estancia en el servicio y en el IESN, son los días de permanencia en el servicio o en el IESN, desde su ingreso hasta la fecha en que se aisló la Cándida por hemocultivo.
21Los factores de riesgos intrínsecos, son ciertas condiciones fisiopatológicas o clínicas del paciente que incrementan el riesgo de padecer una candidemia nosocomial. El dato se recogió a partir de la revisión de los antecedentes patológicos o de la consignación del diagnóstico que indica su existencia, en la historia clínica.
22Los factores de riesgos extrínsecos, son todos aquellos procedimientos invasivos de diagnóstico o terapéuticos a los que el paciente haya sido o esté sometido en el internamiento que corresponde a la realización del estudio.
23El hemocultivo para Cándida y otros gérmenes (bacterias y hongos) se consignó el género y la especie, así como la fecha de toma de muestra.
24El diagnóstico principal, es el diagnóstico que motivó la hospitalización. Se consignó tal y como está escrito en la historia clínica.
25En la Mortalidad, se consignó el diagnóstico de muerte, la fecha de fallecimiento o del alta del servicio.
1La hospitalización implica un riesgo de adquirir una infección nosocomial. En países desarrollados el riesgo de padecer una infección nosocomial oscila entre el 5 al 25% (1). En niños la susceptibilidad para las infecciones nosocomiales varía de acuerdo al grupo de edad, según el grado de madurez inmunológico y la experiencia previa con algún microorganismo (2).
2Las áreas con más riesgo para desarrollar una infección nosocomial en los hospitales pediátricos son las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) y neonatales (UCIN); así mismo están las unidades donde se atienden a pacientes con condiciones subyacentes como neutropenia severa, pacientes quemados, las áreas quirúrgicas y aquellas donde se practican métodos de diagnóstico y tratamiento invasivo (3,4).
3En las dos décadas pasadas la Cándida sp. ha sido la cuarta causa más común de infección del torrente sanguíneo en la UCI (3,5,6,7,8). Actualmente es el cuarto organismo más común recuperado de la sangre de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos (5,9,10).
4Se observa un incremento continuo de los casos de candidemia nosocomial en las últimas dos décadas (5,7,11-14).Estos cambios han ocurrido en algún grado en todos los hospitales, pero es probablemente más marcado en la UCI de un hospital de tercer nivel de atención médica y en instituciones especializadas en cáncer; por ejemplo se informa un aumento en el porcentaje de infecciones de fungemias de 5.4% en 1980 a 9.9% en 1990 (5).
5La candidemia nosocomial se traduce en perjuicio del paciente, incrementando su morbilidad, mortalidad y potencialmente las secuelas a largo plazo. Por otro lado encarece los costos de atención de la salud por aumento de la estancia hospitalaria, del consumo de drogas y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos para solucionar esta infección. El costo de un episodio de candidemia nosocomial en los Estados Unidos, en el año de 1997 fue estimado en más de $34000.00 (15).
6Los estudios epidemiológicos realizados en diversos países, han identificado diversos factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial y a su alta mortalidad; sin embargo en su mayoría están dirigidos a pacientes adultos o a la población en general sin discriminar la población pediátrica. En el Perú no se cuenta con información epidemiológica publicada sobre candidemia nosocomial en la población pediátrica, excepto en el grupo etáreo neonatal.
7Ante ésta carencia de información, se realizó el presente trabajo para describir las características epidemiológicas de la candidemia nosocomial en el IESN, durante el período de Diciembre del 2001 a Diciembre del 2002, y así contar con información epidemiológica que nos permita conocer la magnitud del problema y poder contribuir al desarrollo de estrategias para el control y la prevención de la candidemia nosocomial el cual es considerado un grave problema emergente de las dos últimas décadas de los establecimientos de salud de alta complejidad como lo es el IESN.
8Un estudio multicéntrico (NNIS) en 61 UCIP durante seis años en USA, reportó que las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las infecciones primarias del torrente sanguíneo con un frecuencia del 28%. Según el germen causante las fungemias ocurrió en un 9.6%, correspondiendo a las candidemias el 9.3% y el 0.3% restante a otras fungemias; reportándose que la Cándida albicans fue el agente etiológico más frecuentes de las fungemias con un 59%, constituyéndose la Cándida sp. como el cuarto organismo más frecuentemente aislado del torrente sanguíneo (8).La candidemia en USA ocurre en más del 5% de las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo (5,8,9,14) y en Europa en un 2 a 3% (14,16). En México un estudio reporta un 7% (17) y otro realizado en una UCIN en un 16.8% (18).
9El programa de vigilancia de resistencia antimicrobiana SENTRI americano, conformado por establecimientos de salud (22 en USA, 5 en Canadá y 7 en Latinoamérica) reportó en un período de dos años, que el 75% de las candidemias fueron nosocomiales y el 44% de las candidemias ocurrieron en la UCI, revelando además que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (54.3%), glabrata (16.4%), parapsilosis(14.9%), tropicalis (8.2%), Krusei(1.6%), y no especificado (4.6%) (19). El programa SENTRI europeo realizado en 20 establecimientos de salud en 13 naciones, reportaron durante 1997 que el 23% de las candidemias ocurrieron en la UCI, y el 21%, 13%, y 9% en los servicios de medicina interna, cirugía y oncología respectivamente; también reportó que las especies más frecuentes de Cándida fueron albicans (53%), parapsilosis (21%), glabrata (12%), tropicalis (6%), famata(2%), krusei (1%), inconspicua (1%) (28). En otro reporte de los años 1997-1998 refieren que las candidemias representan el 2.8% de las infecciones del torrente sanguíneo en Europa (20).
10Diversos estudios epidemiológicos han evaluado los siguientes factores de riesgo asociados al desarrollo de la candidemia nosocomial; como el catéter venoso central (5,13,18,21,22,25,27,28), la nutrición parenteral total (5,22,23,28), el uso de agentes antimicrobianos (18,21,24,25,27,28,29), la colonización previa por Cándida (24,25,27), la estancia en UCI (5,21,27,29), la ventilación asistida (18,27,28), la cirugía previa (23,26), la neutropenia (26,28), la prematuridad (24), la quimioterapia (26,28), la corticoterapia (26,28), la malnutrición (25), la hemodiálisis previa (24,25), la neoplasia maligna (26) y los pacientes quemados (24).
11Otros estudios reportaron factores de riesgo asociados significativamente con una mayor mortalidad por candidemia nosocomial; como la No remoción del catéter venoso central (30,31,32), la estancia en UCI (21), la presencia de catéter venoso central (21), la estancia hospitalaria prolongada (21), la candidemias por especies no albicans (25,30), el uso de múltiples antibióticos (21), el uso de agentes quimioterápicos (21), el No tratamiento antifúngico (30) y la presencia de catéteres urinarios (21).
12También se ha evaluado la letalidad por candidemia nosocomial. Un estudio reveló una tasa de letalidad bruta (TLB) de 19% en pacientes pediátricos versus en más del 50% en adultos (32). Otro estudio reportó una TLB de 71%, comentando que esta pueda oscilar entre 13% a 90% con una media de 55% (21). Varios estudios han estimado la tasa de letalidad atribuible en 38% (TLA) (33), con una TLB de 50 a 60% (26,27,28,33).
13Un estudio realizado en la UCIN del Hospital Cayetano Heredia, concluye que la candidemia nosocomial principalmente la padecen los pretérminos y de bajo peso al nacer, con una incidencia de 23.1 casos por 1000 ingresos a la UCIN, y una letalidad de 30.43%. No se logró tipificar la especie de Cándida en un 93.33% de los hemocultivos. Además informa que la ventilación mecánica, la flebotomía, la onfaloclísis y la nutrición parenteral son probables factores de riesgo, y que el uso de diferentes cursos de antibióticos es frecuente en esta población (34).
14Las siguientes variables se operacionalizaron para la presente tesis.
15La Candidemia nosocomial es el aislamiento del torrente sanguíneo de la cándida sp. en un hemocultivo de una muestra tomada después de 48 horas de admisión al hospital y que no la padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión (1,35).
16La edad se consignó en días, meses o años.
17El sexo en femenino o masculino.
18El peso en gramos o kilogramos.
19El servicio, se refiere al servicio del IESN donde fue aislado la Cándida en hemocultivo después de 48 horas de admisión al mismo.
20Los días de estancia en el servicio y en el IESN, son los días de permanencia en el servicio o en el IESN, desde su ingreso hasta la fecha en que se aisló la Cándida por hemocultivo.
21Los factores de riesgos intrínsecos, son ciertas condiciones fisiopatológicas o clínicas del paciente que incrementan el riesgo de padecer una candidemia nosocomial. El dato se recogió a partir de la revisión de los antecedentes patológicos o de la consignación del diagnóstico que indica su existencia, en la historia clínica.
22Los factores de riesgos extrínsecos, son todos aquellos procedimientos invasivos de diagnóstico o terapéuticos a los que el paciente haya sido o esté sometido en el internamiento que corresponde a la realización del estudio.
23El hemocultivo para Cándida y otros gérmenes (bacterias y hongos) se consignó el género y la especie, así como la fecha de toma de muestra.
24El diagnóstico principal, es el diagnóstico que motivó la hospitalización. Se consignó tal y como está escrito en la historia clínica.
25En la Mortalidad, se consignó el diagnóstico de muerte, la fecha de fallecimiento o del alta del servicio.
DISCUSIÓN
1Se observó que el mayor número de casos de candidemia nosocomial (CN) ocurrió en el servicio de Cardiología (35.3%), seguido por los servicios de Cirugía en su conjunto (29.5%) y por los servicios de UCI e Infectología con un 17.6% cada uno. El Programa SENTRY europeo reporta que el 23% de las CN ocurrieron en UCI, seguidos por los servicios de Medicina interna, Cirugía y Oncología (19). El Programa SENTRY americano informa que en la UCI ocurrió el 44% de las CN (20).
2Esta variabilidad puede deberse a la diferencia en la población de estudio, en el tipo de establecimiento de salud (hospital pediátrico vs. hospital para la población en general), y a las diferencias en el tipo de Servicios (IESN no cuenta con el servicio de Oncología ni el de atención del parto y del recién nacido).
3En los niños la susceptibilidad varía de acuerdo al grupo de edad, según el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa con algún microorganismo (2). El recién nacido es el más susceptible debido a su deficiencia inmunológica que es mayor mientras menor sea su edad gestacional. En el presente estudio el 41.2% de los casos se observó entre los mayores de 28 días y menores de un año, seguido por los neonatos con el 23.5%. Esta diferencia se explicaría por la poca población neonatal del IESN en relación con otras edades, debido a que el Instituto no brinda atención del parto y del recién nacido. Sin embargo el 64.7% de los casos fue en menores de un año.
4Los casos de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo, como la CN, así como la mortalidad son directamente proporcional a la estancia hospitalaria (21). En el IESN los casos de CN presentaron un estancia hospitalaria prolongada, con un promedio de 30.7 días.
5La asociación de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos con el desarrollo de la CN son informados por diversos estudios. En el presente estudio se corrobora la presencia de estos factores de riesgo. Así se observó a la Desnutrición como la más frecuente con un 58.8%, diagnosticada con el índice Peso/edad por no contar con los datos de la Talla (25), seguida por la Colonización por Cándida con un 35.3% (24,25,27). La Enfermedad pulmonar crónica y la Insuficiencia renal aguda con un 11.8% cada uno, se observó como factor de riesgo, no habiendo estudios al respecto que demuestren su asociación con la CN.
6Los factores de riesgo extrínsecos mas frecuentemente observados fueron la Terapia antibiótica y la Línea EV periférica en un 100% de casos, seguidos por la Ventilación mecánica (52.9%), la Cirugía previa (41.2%) y la Estancia en UCI (35.3%) entre otros. No hay estudios que reporten la asociación entre el uso de la Línea EV periférica y un mayor riesgo de desarrollar CN.
7La Terapia antibiótica como factor de riesgo (18,21,24,25,27,28,29), se observó que frecuentemente fue de amplio espectro, de última generación y de más de tres antibióticos previo a la CN.
8Un factor de riesgo asociado con una mayor mortalidad es el No tratamiento antifúngico (30). Se observó que cuatro pacientes con CN que no recibieron tratamiento antifúngico fallecieron. De los 13 casos restantes que recibieron tratamiento con Fluconazol fallecieron siete (53.8%). De estos siete, tres de ellos estuvieron recibiendo tratamiento con Fluconazol durante el aislamiento de la Cándida. Esto demostraría la existencia de una probable resistencia de la Cándida al Fluconazol.
9El promedio de días que se demoró en iniciar el tratamiento con Fluconazol, posterior a la toma del hemocultivo, fue de aproximadamente ocho días. Tiempo que debería disminuirse e iniciar un tratamiento precoz sobre la base de la sospecha clínica, por tratarse de una infección con alta letalidad (26,27,28 33).
10Diversos estudios asocian a la Ventilación mecánica (18,27,28) y la Cirugía previa (23,26) como factor de riesgo asociado a la CN. En el presente estudio se ratificó su presencia con un 52.9% y un 41.2% respectivamente.
11Los estudios realizado por el Programa SENTRY americano revela que las especies de Cándida más frecuentes son albicans (54.3%), glabrata (16.4%) y parapsilosis (14.9%) (19). El SENTRY europeo informa que los más frecuentes son albicans (53%), parapsilosis (21%), glabrata (12%) (20). En el IESN solo se tipificó a la especie albicans en un 41.2% de los hemocultivos, constituyéndose probablemente como la especie más frecuente.
12Los Diagnósticos principales más frecuentemente hallados previo a la CN fueron la Sepsis (52.9%); la Neumonía, Insuficiencia cardiaca congestiva y Cardiopatía congénita acianótica en un 35.2% cada uno, así como Infección VIH-SIDA e Hidrocefalia entre otros. Esto revela la diversidad de las patologías que acompañó a la CN; siendo por tanto dificultoso tratar de objetivar una mortalidad atribuible estrictamente a la Candidemia nosocomial, pese a que en solo dos casos se aisló también por hemocultivo a la Pseudomona aeruginosa y en uno al Estafilococo epidermidis.
13La Tasa de letalidad bruta (TLB) es alto en la mayoría de estudios, con un rango que oscila entre el 13% al 90% con una media de 55% (21). Otros estudios han estimado una Tasa de letalidad atribuible (TLA) en 38% (33) con un rango de TLB en 50% a 60% (26,27,28,33) reportando que es menor en pacientes pediátricos (19%) que en adultos (>50%) (32). En el presente estudio la Tasa de letalidad bruta de la Candidemia Nosocomial es de 64.71%, el cual es un valor superior al promedio. Esto probablemente debido a los factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad, como es la estancia en UCI, la presencia de catéter venoso central, la estancia hospitalaria prolongada, el uso de múltiples antibióticos (21), el no tratamiento antifúngico (30), las candidemias por especies no albicans (25,30). Todos ellos observados en el presente estudio a excepción del último por la falta de tipificación de las especies de Cándida.
CONCLUSIONES
· La mayor frecuencia de casos de Candidemia nosocomial, se observó en los servicios de Cardiología, UCI e Infectología.
· La población menor de un año abarcó el 64.7% de los casos de Candidemia nosocomial.
· Los factores de riesgo intrínsecos más frecuentemente observados son la desnutrición, la colonización por Cándida y la infección VIH-SIDA.
· Los factores de riesgo extrínsecos observados con más frecuencia fueron la terapia antibiótica, la línea endovenosa periférica, la ventilación mecánica, la cirugía previa y la estancia en UCI.
· La Cándida albicans se tipificó en un 41.2% de los hemocultivos positivos a Cándida. Se observó una probable resistencia de la Cándida al Fluconazol.
· La Tasa de Letalidad de la Candidemia nosocomial en el IESN fue de 64.71%.
Formato documento electrónico APA
Castañeda Barrios, Isaac Abel (2004). Candidemia nosocomial en el Instituto Especializado de Salud del Niño.. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/castaneda_bi/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]
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