Véliz Márquez, José
I.-INTRODUCCIÓN
1A pesar de la importancia y significación del aparente incremento de la llamada mala práctica, no se cuenta en el país con datos científicamente logrados que nos acerque al conocimiento de la realidad, como podría ser una evaluación de las historias clínicas de los hospitales o la aplicación de un cuestionario que recoja las valiosas opiniones de los médicos.
2 Una forma indirecta de conocer la frecuencia de transgresiones ético-médicas es a través de las denuncias que, en contra de los médicos, viene recibiendo el Colegio Médico del Perú desde su inicio. Al respecto se ha publicado los resultados de un estudio de los expedientes de denuncias elaborados entre 1980 y 1999 (1). Esta forma indirecta de tratar el problema, ha dado lugar a diversos trabajos en el extranjero, como el informe de la Cámara Médica de Croacia (2) con cerca de 10 mil, entre médicos y dentistas, en donde entre 1997-1998, se presentaron 60 demandas de mala práctica, la mayoría rechazadas, pronosticándose su incremento debido a la orientación económica basada en el mercado libre. ROTKER et al (3), afirman que: "En Alemania, como en la mayoría de los países europeos, no hay un registro central de demandas por mala práctica médica. No se conoce en qué porcentaje las demandas por responsabilidad médica son decididas a favor del médico o del paciente". NAKAJIMA et al (4) comentan que: "Aunque la frecuencia de demandas en Japón es menor que en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, el número se está incrementando” y la Corte Suprema informó sobre 102 casos en 1970 y 629 en 1998 mientras que la Academia Médica (que agrupa al 43.5% de los 250 mil médicos), encontró un incremento de 31% entre 1987 y 1999. NISSELLE (5), comenta que en el Harvard Medical Practice Study, se concluye 1) que las fallas de comunicación en la relación médico paciente determina si habrá litigio, 2) que un acto negligente es necesario pero insuficiente para el éxito de la demanda y
33) que un paciente demanda, si sospecha que el resultado adverso es provocado por una negligencia. PENG (6), informa que la Canadian Medical Protective Association con sus 56 mil miembros, gestionó 7 909 acciones legales, resultando 30% desfavorables al médico. UGALDE LOBO (7), estudia 110 denuncias penales en hospitales del Seguro Social y otras instituciones públicas de Costa Rica, entre 1981 y 1991, 59 fueron “iatrogenia” (54%), 46 denuncias infundadas (41%) y 5 (5%) mala práctica médica, la mayoría de ortopedia y gíneco-obstetricia. MENDOZA et al (8), confirman el progresivo incremento de las demandas penales y civiles en el IX Distrito Federal del Colegio Médico de Buenos Aires, entre 1990 y 1994. GARRIDO et al (9), de 764 casos de querellas instauradas de todas las especialidades y de todo Chile, entre 1991 y 1998, observan progresivo aumento en 155 de gíneco-obstetricia.
4En el país se desconoce la frecuencia con que los médicos transgreden las normas. Por otro lado, no es factible imitar diseños de investigación caros como el Harvard Medical Practice Study (10), empleados en países desarrollados. La exploración de las opiniones, modulada por la experiencia y observación participante que poseen los médicos, posibilitaría acercarnos al conocimiento de la frecuencia y otras características de tales transgresiones y, en alguna medida, de los errores que las sustentan.
5Mientras tanto, y como hemos mencionado arriba, la frecuencia de las denuncias contra médicos, por supuestas o reales transgresiones ha sido investigada, encontrándose, con gran preocupación, un aparente incremento de las mismas al lado de otras particularidades. El estudio se realizó entre los años 1998-2000 en una muestra aleatoria de 148 expedientes de denuncias contra médicos, en las que se encontró que la mayor frecuencia de las mismas, se daba por transgresiones en relación directa con pacientes (38 %), siendo la segunda las primariamente relacionadas con el incumplimiento de reglamentos o códigos de salud (28%) y, en tercer lugar, las que resultaban de las malas relaciones entre médicos (13.6 %) (1).Este estudio retrospectivo de expedientes, con el médico como supuesto o real transgresor, nos permitió ver la necesidad de explorar otras fuentes, como el paciente, los directivos de las instituciones de salud y del Colegio Médico, así como diversas autoridades denunciantes de instituciones afines al sector.
6Circunscribiéndonos sólo a los médicos, es evidente que ellos pueden opinar sobre las trasgresiones de normas de ellos mismos, en situaciones tales como la de inculpado, culpable sentenciado o denunciado inocente, que son las situaciones estudiadas a través de los expedientes, faltando las opiniones cuando actúa como simple observador, que es la que investigamos en esta oportunidad. Una de las formas más productivas para recoger esas opiniones es a través de un cuestionario, que aparte de brindarnos datos directos y actuales, nos proporcionaría indicadores que decidirían los contenidos y estrategias de futuras acciones, mejorando de paso, la imagen que del Colegio Médico tienen nuestros colegas.
7En el futuro sería conveniente conocer las opiniones de los pacientes y las de los directivos de las instituciones, en la esperanza de completar el contexto en que se dan las transgresiones.
IV.-SUJETOS Y MÉTODOS
1Para la validación se logró la colaboración de los médicos miembros de los comités de vigilancia ética y deontológica del Consejo Nacional (CVED-CN) y del Consejo Regional III-Lima (CVED-CR III) del periodo 2002-2003, quienes en número de 17, actuaron como jueces.
2El instrumento, un Cuestionario anónimo, solicita algunos datos demográficos e institucionales con el fin de establecer correlaciones estadísticas. Contiene 22 ítems más otros 3 numerales para recibir sugerencias de nuevos ítems (Anexo 1). Se recogieron respuestas de otros 10 ítems sobre “transgresiones” de los pacientes, que no se consideran en el presente reporte.
3El ámbito geográfico inicial, fue el del Colegio Médico en su sede central, en donde trabajan ambos comités, extendiéndose luego a otras sedes de consejos regionales del Colegio Médico en provincias.
4Los jueces calificaron el Cuestionario anónimamente y por primera vez (Test) mediante una escala tipo LIKERT, señalando su opinión respecto a la frecuencia con que cada tipo de trasgresión es observada, significando 1 la frecuencia nula o “nunca”, y 5 “muy frecuente”. En un formato especial: “Calificación del Cuestionario” (Anexo 2), evaluaron si cada ítem correspondía o no a una trasgresión, así como los aspectos semánticos y formales, anotando sus observaciones. Quince días después, los mismos jueces fueron re-encuestados (Retest) para posibilitar la correlación test-retest que permitió evaluar la confiabilidad del instrumento (A los miembros del CVED-CN, el 10 y 23 de Enero y a los del CVED-CR III, el 23 de Enero y 6 de Febrero del año 2003).
5La validez de contenido consistió en el reconocimiento o negación, por los miembros de los comités, de que los ítems aludían o no a transgresiones y la representatividad de tales indicadores de conducta, sugiriendo de paso mejoras en los aspectos formales de redacción, tarea para la que usaron el formato “Calificación del Cuestionario”
6Para la validez de constructo teórico, se consideraron los puntajes r (PEARSON) de la correlación ítem–test (Índices de validez), en los cuestionarios llenados por los jueces, como apoyo estadístico de la base teórica de nuestro Código, al lado de la correspondiente búsqueda bibliográfica e investigaciones científicas realizadas.
7Para la validez concurrente, comparamos 1) los índices de validez de los jueces con los de 76 médicos de Ayacucho, Ica, Huaraz y Huánuco (En adelante AIHH), interesados en los aspectos éticos al participar en sendos seminario-talleres sobre un método de evaluación de denuncias contra los médicos, y 2) el orden de prelación de los diversos tipos de transgresiones logrado con el Cuestionario, versus el de las 148 denuncias realizadas ante el CVED-CR III, durante el lapso 1980-1999, investigación antes mencionada. Complementariamente se hizo algo similar con cuestionarios contestados por 58 médicos de Cusco, Chimbote y Huancayo (En adelante CCHH), pero con la nueva versión del Cuestionario.
8Respecto a la confiabilidad se utilizó el alfa de CROMBACH y, además, para los jueces, la correlación test-retest.
9Los resultados son presentados en tablas de frecuencias, porcentajes, y correlaciones.
VII DISCUSIÓN
1Como es fácil entender lo principal del presente trabajo no es sólo la validación y confiabilidad del Cuestionario, también es necesario acercarnos a la solución del complejo problema de la conducta transgresora del médico. Es nuestro ferviente deseo que el “Cuestionario de transgresiones” logre concitar el suficiente interés y así posibilite acciones científicamente orientadas.
2 En cuanto a la validación de contenido, se requería reconocer si los ítems del Cuestionario constituían una muestra representativa de los indicadores de transgresiones; ello se logró, en primera instancia, gracias a las sugerencias de los grupos encuestados al inicio, hasta la quinta versión, que fuera sometida a la opinión de los jueces, cuya calidad queda fuera de toda duda: ninguno de ellos tenía menos de 4 años de experiencia en evaluación de denuncias contra los médicos, representan a 9 especialidades, 3 de las cuales son de las más denunciadas (cirugía, anestesia, y cuidados intensivos), con amplia experiencia profesional no menor de 13 años y 11 de ellos docentes universitarios.
1A pesar de la importancia y significación del aparente incremento de la llamada mala práctica, no se cuenta en el país con datos científicamente logrados que nos acerque al conocimiento de la realidad, como podría ser una evaluación de las historias clínicas de los hospitales o la aplicación de un cuestionario que recoja las valiosas opiniones de los médicos.
2 Una forma indirecta de conocer la frecuencia de transgresiones ético-médicas es a través de las denuncias que, en contra de los médicos, viene recibiendo el Colegio Médico del Perú desde su inicio. Al respecto se ha publicado los resultados de un estudio de los expedientes de denuncias elaborados entre 1980 y 1999 (1). Esta forma indirecta de tratar el problema, ha dado lugar a diversos trabajos en el extranjero, como el informe de la Cámara Médica de Croacia (2) con cerca de 10 mil, entre médicos y dentistas, en donde entre 1997-1998, se presentaron 60 demandas de mala práctica, la mayoría rechazadas, pronosticándose su incremento debido a la orientación económica basada en el mercado libre. ROTKER et al (3), afirman que: "En Alemania, como en la mayoría de los países europeos, no hay un registro central de demandas por mala práctica médica. No se conoce en qué porcentaje las demandas por responsabilidad médica son decididas a favor del médico o del paciente". NAKAJIMA et al (4) comentan que: "Aunque la frecuencia de demandas en Japón es menor que en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, el número se está incrementando” y la Corte Suprema informó sobre 102 casos en 1970 y 629 en 1998 mientras que la Academia Médica (que agrupa al 43.5% de los 250 mil médicos), encontró un incremento de 31% entre 1987 y 1999. NISSELLE (5), comenta que en el Harvard Medical Practice Study, se concluye 1) que las fallas de comunicación en la relación médico paciente determina si habrá litigio, 2) que un acto negligente es necesario pero insuficiente para el éxito de la demanda y
33) que un paciente demanda, si sospecha que el resultado adverso es provocado por una negligencia. PENG (6), informa que la Canadian Medical Protective Association con sus 56 mil miembros, gestionó 7 909 acciones legales, resultando 30% desfavorables al médico. UGALDE LOBO (7), estudia 110 denuncias penales en hospitales del Seguro Social y otras instituciones públicas de Costa Rica, entre 1981 y 1991, 59 fueron “iatrogenia” (54%), 46 denuncias infundadas (41%) y 5 (5%) mala práctica médica, la mayoría de ortopedia y gíneco-obstetricia. MENDOZA et al (8), confirman el progresivo incremento de las demandas penales y civiles en el IX Distrito Federal del Colegio Médico de Buenos Aires, entre 1990 y 1994. GARRIDO et al (9), de 764 casos de querellas instauradas de todas las especialidades y de todo Chile, entre 1991 y 1998, observan progresivo aumento en 155 de gíneco-obstetricia.
4En el país se desconoce la frecuencia con que los médicos transgreden las normas. Por otro lado, no es factible imitar diseños de investigación caros como el Harvard Medical Practice Study (10), empleados en países desarrollados. La exploración de las opiniones, modulada por la experiencia y observación participante que poseen los médicos, posibilitaría acercarnos al conocimiento de la frecuencia y otras características de tales transgresiones y, en alguna medida, de los errores que las sustentan.
5Mientras tanto, y como hemos mencionado arriba, la frecuencia de las denuncias contra médicos, por supuestas o reales transgresiones ha sido investigada, encontrándose, con gran preocupación, un aparente incremento de las mismas al lado de otras particularidades. El estudio se realizó entre los años 1998-2000 en una muestra aleatoria de 148 expedientes de denuncias contra médicos, en las que se encontró que la mayor frecuencia de las mismas, se daba por transgresiones en relación directa con pacientes (38 %), siendo la segunda las primariamente relacionadas con el incumplimiento de reglamentos o códigos de salud (28%) y, en tercer lugar, las que resultaban de las malas relaciones entre médicos (13.6 %) (1).Este estudio retrospectivo de expedientes, con el médico como supuesto o real transgresor, nos permitió ver la necesidad de explorar otras fuentes, como el paciente, los directivos de las instituciones de salud y del Colegio Médico, así como diversas autoridades denunciantes de instituciones afines al sector.
6Circunscribiéndonos sólo a los médicos, es evidente que ellos pueden opinar sobre las trasgresiones de normas de ellos mismos, en situaciones tales como la de inculpado, culpable sentenciado o denunciado inocente, que son las situaciones estudiadas a través de los expedientes, faltando las opiniones cuando actúa como simple observador, que es la que investigamos en esta oportunidad. Una de las formas más productivas para recoger esas opiniones es a través de un cuestionario, que aparte de brindarnos datos directos y actuales, nos proporcionaría indicadores que decidirían los contenidos y estrategias de futuras acciones, mejorando de paso, la imagen que del Colegio Médico tienen nuestros colegas.
7En el futuro sería conveniente conocer las opiniones de los pacientes y las de los directivos de las instituciones, en la esperanza de completar el contexto en que se dan las transgresiones.
IV.-SUJETOS Y MÉTODOS
1Para la validación se logró la colaboración de los médicos miembros de los comités de vigilancia ética y deontológica del Consejo Nacional (CVED-CN) y del Consejo Regional III-Lima (CVED-CR III) del periodo 2002-2003, quienes en número de 17, actuaron como jueces.
2El instrumento, un Cuestionario anónimo, solicita algunos datos demográficos e institucionales con el fin de establecer correlaciones estadísticas. Contiene 22 ítems más otros 3 numerales para recibir sugerencias de nuevos ítems (Anexo 1). Se recogieron respuestas de otros 10 ítems sobre “transgresiones” de los pacientes, que no se consideran en el presente reporte.
3El ámbito geográfico inicial, fue el del Colegio Médico en su sede central, en donde trabajan ambos comités, extendiéndose luego a otras sedes de consejos regionales del Colegio Médico en provincias.
4Los jueces calificaron el Cuestionario anónimamente y por primera vez (Test) mediante una escala tipo LIKERT, señalando su opinión respecto a la frecuencia con que cada tipo de trasgresión es observada, significando 1 la frecuencia nula o “nunca”, y 5 “muy frecuente”. En un formato especial: “Calificación del Cuestionario” (Anexo 2), evaluaron si cada ítem correspondía o no a una trasgresión, así como los aspectos semánticos y formales, anotando sus observaciones. Quince días después, los mismos jueces fueron re-encuestados (Retest) para posibilitar la correlación test-retest que permitió evaluar la confiabilidad del instrumento (A los miembros del CVED-CN, el 10 y 23 de Enero y a los del CVED-CR III, el 23 de Enero y 6 de Febrero del año 2003).
5La validez de contenido consistió en el reconocimiento o negación, por los miembros de los comités, de que los ítems aludían o no a transgresiones y la representatividad de tales indicadores de conducta, sugiriendo de paso mejoras en los aspectos formales de redacción, tarea para la que usaron el formato “Calificación del Cuestionario”
6Para la validez de constructo teórico, se consideraron los puntajes r (PEARSON) de la correlación ítem–test (Índices de validez), en los cuestionarios llenados por los jueces, como apoyo estadístico de la base teórica de nuestro Código, al lado de la correspondiente búsqueda bibliográfica e investigaciones científicas realizadas.
7Para la validez concurrente, comparamos 1) los índices de validez de los jueces con los de 76 médicos de Ayacucho, Ica, Huaraz y Huánuco (En adelante AIHH), interesados en los aspectos éticos al participar en sendos seminario-talleres sobre un método de evaluación de denuncias contra los médicos, y 2) el orden de prelación de los diversos tipos de transgresiones logrado con el Cuestionario, versus el de las 148 denuncias realizadas ante el CVED-CR III, durante el lapso 1980-1999, investigación antes mencionada. Complementariamente se hizo algo similar con cuestionarios contestados por 58 médicos de Cusco, Chimbote y Huancayo (En adelante CCHH), pero con la nueva versión del Cuestionario.
8Respecto a la confiabilidad se utilizó el alfa de CROMBACH y, además, para los jueces, la correlación test-retest.
9Los resultados son presentados en tablas de frecuencias, porcentajes, y correlaciones.
VII DISCUSIÓN
1Como es fácil entender lo principal del presente trabajo no es sólo la validación y confiabilidad del Cuestionario, también es necesario acercarnos a la solución del complejo problema de la conducta transgresora del médico. Es nuestro ferviente deseo que el “Cuestionario de transgresiones” logre concitar el suficiente interés y así posibilite acciones científicamente orientadas.
2 En cuanto a la validación de contenido, se requería reconocer si los ítems del Cuestionario constituían una muestra representativa de los indicadores de transgresiones; ello se logró, en primera instancia, gracias a las sugerencias de los grupos encuestados al inicio, hasta la quinta versión, que fuera sometida a la opinión de los jueces, cuya calidad queda fuera de toda duda: ninguno de ellos tenía menos de 4 años de experiencia en evaluación de denuncias contra los médicos, representan a 9 especialidades, 3 de las cuales son de las más denunciadas (cirugía, anestesia, y cuidados intensivos), con amplia experiencia profesional no menor de 13 años y 11 de ellos docentes universitarios.
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Véliz Márquez, José (2004). Validez y confiabilidad de un cuestionario sobre transgresiones ético-médicas.TESIS para optar el Grado Académico de : MAGÍSTER EN BIOÉTICA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [en linea]: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/veliz_mj/html/index-frames.html [Consulta: 15 de julio 2009]
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